Geschat wordt dat een kwart van alle mensen met diabetes op den duur een voetprobleem ontwikkelt en dat één op de vijftien ooit een amputatie zal ondergaan. Onderzoeken wijzen echter uit dat het mogelijk is het aantal amputaties met de helft te verminderen.

Pijlers om dit te realiseren zijn:
1. goede voorlichting van mensen met diabetes
2. tijdige herkenning van voetproblemen
3. een gezamenlijke (multidisciplinaire) aanpak van de behandeling.

Onbetwist specialist op het gebied van de "diabetische voet" is dr. K. Bakker, internist in het Spaarne Ziekenhuis in Heemstede. In 1987 stond hij aan de wieg van de Voetpolikliniek in Heemstede. Hij zegt: 'De voet is een verwaarloosd gebied bij diabetes. Het is een probleem van niemand en iedereen. Ik geef een voorbeeld. De internist is er voor het diabetesbeheer in het algemeen, de neuroloog voor zenuwafwijkingen, de vaatchirurg voor vaataandoeningen, etcetera. Maar voetproblemen zijn dikwijls een gevolg van verschillende onderliggende aandoeningen, de ene keer van neurologische, en de andere keer van vasculaire (bloedvaten) aard. Het valt dus niet onder te brengen bij één specialisme. Daarom bekommert niemand zich echt om die voet, niemand rekent het tot zijn domein. Om deze reden pleitte ik destijds, en nu nog steeds, voor een multidisciplinaire aanpak van de diabetische voet. En dat was het uitgangspunt van de voetpoli in 1987.'

De spil van de voetpolikliniek is de podotherapeut; een paramedicus die zich heeft gespecialiseerd in voetzorg. In het Spaarne Ziekenhuis is het regel dat iedereen met diabetes tenminste één keer per jaar de podotherapeut bezoekt. Tijdens dit bezoek staan educatie en voorlichting centraal. Daarnaast stelt de podotherapeut aan de hand van onderzoek een risicoprofiel vast. Blijkt dat iemand een verhoogde kans heeft een voetprobleem te ontwikkelen, dan zal hij of zij de voetenpoli vaker gaan bezoeken. Mensen die al problemen hebben worden doorverwezen naar de aangewezen specialist in het voetenteam. In Heemstede bestaat het voetenteam uit zeven deskundigen, te weten een internist, orthopedisch chirurg, vaatchirurg, revalidatie-arts, orthopedisch schoenmaker, gipsmeester en diabetesverpleegkundige. Deze gerichte aandacht voor de voet is succesvol gebleken. Zo schreef het vaktijdschrift voor diabetesverpleegkundigen (het EADV-Magazine) vorig jaar oktober: 'Studies hebben aangetoond dat het aantal onderbeenamputaties in ziekenhuizen met een multidisciplinaiere diabetische voetenpolikliniek daalt.' In 1995 had 16 % van de ziekenhuizen een voetenpoli. Inmiddels is dit gestegen tot 40 %. In diezelfde periode steeg het aantal podotherapeuten van 39 naar 72.

Nationale en internationale richtlijnen

Naast zijn activiteiten voor de voetenpoli is dokter Bakker ook actief voor de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). Onder zijn voorzittersschap kwamen de richtlijnen en adviezen voor de behandeling van de diabetische voet tot stand. De NDF, een samenwerkingsverband tussen artsen, diabetesverpleegkundigen en mensen met diabetes, is van mening dat algemeen erkende en ook daadwerkelijk toegepaste richtlijnen de basis vormen voor kwalitatief goede en doelmatige diabeteszorg. Bakker is eveneens voorzitter van de in mei 1999 gelanceerde 'International Consensus on the Diabetic Foot'. Bakker: 'Wereldwijd lijden meer dan 120 miljoen mensen aan diabetes. Velen onder hen ontwikkelen een ulcus (zweer) aan de voeten die in een aantal gevallen leidt tot een amputatie. Dit vormt een enorme bedreiging voor mensen met diabetes. Daarnaast brengt het hoge medische kosten met zich mee. De mate waarin zweren en amputaties bij mensen met diabetes voorkomen, verschilt erg per land. In landen met een lage levensstandaard zie je meer ernstige voetproblemen dan in welvarende landen. Omdat we inmiddels weten dat veel leed voorkomen kan worden door een goede voorlichting en regelmatige controle, pleitten we met de internationale consensus voor een eenduidige behandeling van de diabetische voet wereldwijd. Daarnaast willen we het belang van een goede behandeling op de politieke agenda zetten van beleidsmakers in verschillende landen.'

De diabetische voet

Een diabetische voet is een verzamelnaam voor diverse voetafwijkingen bij mensen met diabetes. Vaak komen de afwijkingen in combinatie voor, als gevolg van zenuwstoornissen, bloedvatstoornissen en stijfheid van de voetgewrichten. Deze stoornissen maken de voet erg kwetsbaar. Kleine ongevallen kunnen leiden tot een ulcus en ernstige infecties.

Zo kan het voorkomen dat mensen met diabetes door de aantasting van gevoelszenuwen (sensibele neuropathie) een verwonding niet opmerken (zie afbeelding 1). Ook kan de voet, door de beschadiging van de zenuwen die de spieren aansturen (motorische neuropathie), een afwijkende stand ontwikkelen. Dit kan resulteren in een zogenaamde klauwstand van de voorvoet (zie afbeelding 2). Hierdoor verandert de drukbelasting van de voeten en tenen en wordt er op sommige plaatsen overmatig eelt gevormd. Een bloeduitstorting verborgen onder het eelt kan het begin zijn van een ulcus.

Door de aantasting van de onwillekeurige zenuwen (autonome neuropathie) kan de zweetproductie verminderen met als gevolg een kwetsbare, droge huid met kloofjes die erg gevoelig is voor infecties.

In de praktijk wordt de ernst van een ulcus nog te vaak onderschat. Maar als er niet tijdig wordt ingegrepen kan een genezing van een ulcus maanden duren. In die periode is de voet extra kwetsbaar voor infecties. Gaat het ontstaan van een infectie gepaard met een verminderde bloedtoevoer van de voeten, dan kan dit uiteindelijk leiden tot een amputatie van bijvoorbeeld een teen en in zeer ernstige gevallen van een voet of onderbeen.

Verantwoordelijkheid patiënt

Goed geïnformeerd zijn over de diabetische voet en weten hoe problemen voorkomen kunnen worden, blijkt dus van grote invloed op de ernst en mate waarin mensen voetproblemen ontwikkelen. Weten alleen is niet genoeg. Het is belangrijk de adviezen die voortvloeien uit de informatie (zie kadertekst) ook daadwerkelijk in de praktijk te brengen. Omdat lang niet alle ziekenhuizen een voetenpoli hebben, is het raadzaam dat mensen met diabetes zelf voldoende informatie vergaren over dit onderwerp. Daarnaast is het zaak om tenminste één keer per jaar de voeten te laten controleren door een deskundige, uw huisarts, specialist of een podotherapeut.

Adviezen ter voorkoming van voetproblemen:

* Bekijk en betast de voeten dagelijks. Let op roodheid, blaren, wondjes, likdoorns, eeltranden, kloven en plaatselijke warmte. Gebruik zo nodig een spiegel of als u dat zelf niet kunt laat dit door een ander (huisgenoot) doen. Neem bij afwijkingen direct contact op met uw behandelend arts of podotherapeut;
* Laat eelt en likdoorns door een ervaren pedicure met diabetesaantekening of podotherapeut verwijderen. Gebruik nooit likdoornpleisters;
* Knip de nagels van de tenen recht af, dus niet tot in de nagelhoeken;
* Was de voeten regelmatig, maar neem geen voetenbadjes. Vermijd te koude of te warme temperatuur bij het wassen. Droog de voeten goed, maar voorzichtig deppend af en wrijf ze in met een dunne olie of geschikte vette voetcrème tegen uitdroging;
* Gebruik bij koude voeten geen kruik maar liever slaapsokken.
* Gebruik het soort schoeisel dat is geadviseerd door uw arts of podotherapeut. Schoenen dienen in ieder geval stevig, voldoende wijd en hoog in de voorvoet te zijn en goed te sluiten om de hiel. Een veter- of klittenbandsluiting over de wreef heeft de voorkeur;
* Draag deze schoenen altijd, dus ook binnenshuis;
* Inspecteer dagelijks de schoenen aan de binnenkant op steentjes, spijkers en harde richels en klop ze voor gebruik uit;
* Koop nieuwe schoenen zo laat mogelijk op de dag, omdat uw voeten dan zijn opgezet. Loop nieuwe schoenen goed in;
* Gebruik gave sokken of kousen zonder harde naden of stoppen. Verschoon deze dagelijks. Vermijd strak elastiek in sokken of kousen;
* Gebruik nooit gaas en verband 'ter bescherming' van de voet. Dit neemt namelijk ruimte in de schoen in en geeft daarmee plaatselijk een toename van druk. Wondjes zo dun mogelijk verbinden en het verband regelmatig verwisselen.
* Bewegen is goed voor de bloedsomloop, dus ook voor de voeten. Fiets of loop elke dag een stuk;
* Doe elke dag wat voetengymnastiek, bijvoorbeeld afwisselend op de tenen staan en dan weer terug op de hele voet.
Uit: Richtlijnen en Adviezen voor goede diabeteszorg van de Nederlandse Diabetes Federatie. Editie 2000.

bronnen:
Richtlijnen en Adviezen voor goede diabeteszorg van de NDF, editie 2000.
International Consensus on the Diabetic Foot, by the International Working Group on the Diabetic Foot, mei 1999.
EADV-Magazine, oktober 2000, pagina 77.