Bij mannen met diabetes worden vaak laget testosteron spiegels gevonden. Een groep onderzoekers uit Cardiff onderzocht de relatie tussen testosteron spiegels in het bloed, klachten van gebrek aan hormonen en erectiele functie, en kwaliteit van leven in een groep van 93 mannen met type 1 en 115 mannen met type 2 diabetes.

Ruim de helft van de mannen met type 2 diabetes had verlaagde plasma testosteron spiegels. De meeste mannen met type 1 diabetes hadden normale testosteron spiegels. Er bleek een zwakke maar significante relatie tussen de hoogte van de testosteron spiegels en de score voor het krijgen van erecties, andere symptomen van gebrek aan mannelijk hormoon, en kwaliteit van leven, alleen in mannen met type 2 diabetes. De belangrijkste factoren die de hoogte van de testosteron spiegel bepaalden, waren de leeftijd en toegenomen buikomvang: hoe ouder en hoe groter de buikomvang, des te lager het testosteron gehalte.

Bron: Mousumi Biswas, et al. Clinical Endocrinology online; DOI: 10.1111/j.1365-2265.2011.04196.x

(http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2265.2011.04196.x/abstract)

In Nederland zijn er ruim 1 miljoen mensen een veel te hoog cholesterolniveau, en een kwart van de bevolking zit boven de 6,5 mmol/l. Normaal is overigens een cholesterol gehalte van rond de 5,0 mmol/l.

Voedingsgewoonten of andere ziekten als diabetes spelen vaak een rol. Slechts gemiddeld 1 op de 10 mensen met een verhoogd cholesterol heeft dat op basis van een erfelijke oorzaak.
Via laboratorium- en familieonderzoek is het mogelijk om na te gaan of er sprake is van erfelijk verhoogd cholesterol gehalte. Wanneer bij iemand FH (familiaire hypercholesterolemie) of een andere vetstofwisselingsstoornis wordt vastgesteld, is dit mogelijk, hetzij via een lipiden polikliniek, hetzij via de veldwerkers van de STOEH (Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie).

Als een stoornis in de cholesterolhuishouding wordt vastgesteld, kan de patiënt worden behandeld vóór er problemen met de bloedvaten en het hart optreden, zoals een hartinfarct. Geneesmiddelen als de statines verlagen de kans op een hartinfarct aanzienlijk. Dat is des te belangrijker, omdat het probleem met een verhoogd cholesterol vaak pas duidelijk wordt als iemand op jonge leeftijd wordt getroffen door klachten van benauwende pijn op de borst (angina pectoris), een hartaanval of aan de gevolgen daarvan overlijdt. Vroegtijdige preventie en preventie op maat zijn dus uitermate belangrijk.

Vormen van erfelijke hyperlipidemie
Er bestaan 3 vormen van erfelijke hypercholesterolemie, die kunnen leiden tot hart- en vaatziekten.

Familiaire Hypercholesterolemie (FH)
Familiaire Gecombineerde Hyperlipidemie (FCH)
Familiaire Dysbetalipoproteïnemie (FD)
 

Familiaire Hypercholesterolemie ('FH')
Mensen met FH hebben een verhoogd cholesterol gehalte, met name het LDL cholesterol. Eén op de 400 Nederlanders heeft FH, er zijn in totaal in Nederland dus rond de 40.000 mensen met FH. Families waarin een vrouw vóór haar 60e verjaardag en een man vóór zijn 50e een hartinfarct krijgt zijn "verdacht". Zijn er twee of meer leden van de familie met een abnormaal hoog cholesterolgehalte dan kan er sprake zijn van FH. Kenmerken daarbij zijn verdikkingen in pezen, op de handrug, bij de knokkels en in de achillespees, waarin een overmatige hoeveelheid cholesterol is opgehoopt. Maar het kan ook zijn dat er helemaal geen uitwendige kenmerken zijn. De kans op hartkwalen bij mensen met FH is hoog.

Ongeveer de helft van de mannen met FH heeft hartklachten of is overleden voor het 60ste levensjaar. Bij vrouwen is dat 10 tot 15 jaar later. Bij mensen met FH werken de LDL-receptoren niet goed, waardoor het slechte LDL te lang in het bloed blijft. Er bestaan families, waarin de mensen wel FH hebben met een verminderde werking van de LDL-receptoren, maar die niet ernstig belast zijn met vroege sterfte door hartaanvallen, of soms zelfs maar een heel gering verhoogd cholesterol gehalte hebben. Blijkbaar is in die families de aandoening minder schadelijk. De reden daarvoor is vooralsnog onbekend.
DNA onderzoek kan dus het defect in het erfelijksheidmateriaal opsporen, bijvoorbeeld een mutatie in het gen dat codeert voor de LDL-receptor. Overigens -zoals gezegd- hebben niet alle mensen met een DNA-weeffoutje ook écht een verhoogd cholesterol gehalte.

Familiaire Gecombineerde Hyperlipidemie ('FCH')
Mensen met FCH hebben een verhoogd cholesterol- en een verhoogd triglyceriden gehalte. In Nederland hebben naar schatting 100.000 mensen een vorm van FCH. Sommige familieleden hebben een te hoog cholesterolgehalte, andere te veel triglyceride (vet) of beide. De combinatie van de twee afwijkingen wordt door de naam aangegeven. Veel is over deze vorm nog niet bekend. Wel maakt de lever te veel cholesterol en vet en brengt die in het bloed. De afvoer van cholesterol is echter normaal. Er bestaat geen gericht DNA onderzoek.

Familiaire Dysbetalipoproteïnemie ('FD')
Een zeldzame vorm, waarbij het cholesterol gehalte verhoogd is, en het triglyceriden gehalte vaak sterk verhoogd is. Het beeld wordt gezien bij broers en zusters in een gezin, maar niet bij de ouders. Bij hen is een verpakkingseiwit van het cholesterol niet in staat de lever binnen te komen om te worden afgevoerd. Een dieet biedt veelal uitkomst. De internist kan via DNA onderzoek de erfelijke verandering in het apoE eiwit laten opsporen; mensen met FD hebben een E2/E2 patroon van hun apoE eiwit.

Een hoog cholesterol gehalte vaststellen is belangrijk, maar bepalen of er sprake is van een op erfelijke basis verhoogd cholesterol is veel lastiger. Voor het vaststellen van FCH ontbreken tot dit moment zelfs goede richtlijnen, FH en FD zijn met DNA-onderzoek gemakkelijker aan te tonen.
Een gemiddelde huisarts heeft in zijn praktijk circa 4 FH-patiënten en 14 FCH-patiënten. Meestal controleert hij of zij 50-60 mensen met diabetes, van wie er ook vele een verhoogd of afwijkend cholesterol hebben.

Wanneer er bij iemand een veel te hoog cholesterolniveau is vastgesteld, of is er in de familie sprake van vroegtijdige hart- en vaatziekten, dan kan er sprake zijn van een erfelijk verhoogd cholesterol gehalte. In zo'n situatie kan verwijzing naar een lipidenpolikliniek of endocrinologie polikliniek zinvol zijn. Over het algemeen wordt geadviseerd om iemand met een totaal cholesterol gehalte boven de 8 mmol/l, of een triglyceriden gehalte boven de 4 mmol/l, naar een internist te verwijzen.

Beleid
Veel mensen met FH worden tegenwoordig naar aanleiding van familie onderzoek opgespoord door de STOEH. Ons beleid in die situatie is als volgt:
Wanneer bij iemand uit een familie met FH een mutatie wordt vastgesteld, dan is educatie gewenst. Hiervoor is foldermateriaal beschikbaar, o.a. via de stichting Bloedlink (http://www.bloedlink.nl), of via de Hartstichting. Belangrijk zijn leef- en dieet-maatregelen, en niet roken. Niet alle mensen met een erfelijk 'weeffoutje' in hun DNA hebben een verhoogd cholesterol gehalte. Mensen met een FH, die een verhoogd cholesterol blijken te hebben, kunnen voor een inventarisatie, en advies met betrekking tot medicatie, naar een ziekenhuis worden verwezen.Is bij dragers van het 'FH'-gen het cholesterol gehalte normaal, dan is verwijzing niet noodzakelijk, wel educatie door de huisarts, en dient het cholesterol 1x per 2-3 jaar te worden vervolgd.

Dit artikel beschrijft het belang van bloedglucose regulatie vlak na de maaltijd.

Vanaf het moment dat er bij iemand diabetes is vastgesteld, wordt met enige regelmaat de bloedglucose spiegel gemeten. In eerste instantie gebeurt dit vaak bij de huisarts, zeker voor personen met type 2 diabetes, maar veel mensen meten hun bloedglucose waarden ook thuis met hun bloedglucosemeter. Dit geldt zeker voor personen met type 1 diabetes, die direct vanaf het begin van de aandoening insuline gaan spuiten. Daarnaast zien we steeds vaker dat mensen met type 2 diabetes zelfcontrole uitvoeren, om goed geinformeerd te zijn over hun diabetes regulatie.

Glucose metingen vs HbA1c
Vele mensen meten een aantal malen per dag hun bloedglucose, en doen dat meestal voor de hoofdmaaltijden, zoals in de nuchtere toestand vlak voor het ontbijt, voor de lunch en voor het avondeten, en daarna voor het slapen gaan. Dit gebeurt omdat op die momenten van de dag de bloedglucoses vaak het laagst zijn, en om de behandeling op die manier het best aan te passen. Hierbij streven we naar bloedglucose waarden voor een maaltijd van circa 4 tot 7 mmol/l. Immers, vrijwel alle mensen met diabetes weten dat ze complicaties als gevolg van diabetes op de lange termijn kunnen beperken door een goede regulatie van hun bloedglucosespiegel. Naast het zelf meten van de bloedglucose met behulp van een glucosemeter laat de behandelend arts bij iemand met diabetes daarom met enige regelmaat het HbA1c (Haemoglobine A1c) gehalte bepalen, om te controleren of de regulatie gedurende een langere periode goed is geweest. Het HbA1c gehalte is een gemiddelde maat van de gemiddelde bloedglucose spiegel gedurende de voorafgaande 6 weken. Normaal gesproken controleert een arts het HbA1c gehalte twee tot vier keer per jaar, soms zelfs vaker, bijvoorbeeld bij een zwangerschap. Dit is een belangrijke indicatie voor de regulatie gedurende de voorafgaande 6 weken, en vormt tevens een goede basis -naast de zelf gemeten bloedglucose waarden- voor het uitstippelen van een behandelmethode en/of medicatie in de toekomst. Is het HbA1C te hoog, dan is dit vrijwel altijd een reden om uw behandeling en/of medicatie te wijzigen. Hierbij worden natuurlijk iemands zelfcontrole resultaten mede in aanmerking genomen. Uit recent onderzoek blijkt dat het daarnaast ook raadzaam is regelmatig de bloedglucose te controleren vlak na de maaltijd. Want een relatief kortdurende hoge bloedglucose spiegel, die vlak na het eten kan optreden, is niet per definitie terug te vinden in het HbA1c, dat immers maar een gemiddelde aangeeft. Echter, het vermijden van glucose pieken lijkt wel van essentieel belang bij het voorkomen van complicaties.

Wat is HbA1c?
Haemoglobine is de rode bloedkleurstof, een eiwit dat zich in de rode bloedcellen bevindt, en dat zuurstof aan zich bindt en transporteert door het gehele lichaam. De naam maakt al duidelijk dat haemoglobine verantwoordelijk voor de rode kleur van het bloed. In de vijftiger jaren werd ontdekt dat een bepaald haemoglobine type, het HbA1, was verhoogd bij mensen met diabetes. Uit vervolgstudies bleek dat HbA1 werd gevormd zodra haemoglobine met suiker in contact kwam. In het geval van HbA1c was dit het enkelvoudige suiker: glucose.

Hoe verbindt glucose zich met HbA?
Glucose wordt vlug in het bloed opgenomen na het eten. Normaal gesproken wordt dit ook weer snel uit het bloed verwijderd onder invloed van insuline en vervolgens opgenomen in de cellen van de lever, de spiercellen of de vetcellen. Zolang de glucose zich in de bloedbaan bevindt, bindt het zich tijdelijk met een deel van de HbA molecuul. Over een periode van vier weken wordt deze tijdelijke combinatie van glucose en HbA een permanente verbinding. Bij mensen zonder diabetes is de hoeveelheid glucose die zich verbindt met HbA relatief laag. Hun HbA1c, zeg maar de hoeveelheid versuikerd haemoglobine, bedraagt 4 tot 6 % van de totale hoeveelheid haemoglobine. Mensen met diabetes hebben echter hogere glucose spiegels in hun bloed. Hierdoor blijft de glucose ook langer in de bloedbaan. Dit heeft tot gevolg dat de glucose een langere periode heeft om zich te binden aan haemoglobine (HbA). Mensen met diabetes zullen dan ook een hogere HbA1c hebben, dan mensen zonder diabetes. Vaak ligt deze boven de 6,5%.

Wat betekent dit?
Het is belangrijk om in te kunnen schatten hoe goed iemands diabetes gereguleerd is, zowel voor u zelf als voor uw dokter. Het meten van de bloedglucose spiegel geeft een beeld van de waarde op een bepaald moment. Het zegt echter niets over hoe hoog of laag het was een maand geleden of zelfs maar een uur geleden. De HbA1c geeft een beeld van de gemiddelde bloedglucose waarden over de voorafgaande zes weken. Het is dus een hulpmiddel voor de mens met diabetes en zijn of haar arts om te bepalen hoe goed iemand gemiddeld genomen de afgelopen periode was ingesteld. Blijkt het HbA1c gehalte te hoog te zijn, bijvoorbeeld 9%, dan duidt dit op bloedglucose waarden die gemiddeld tussen de 9 en de 14 mmol/l hebben gelegen. Derhalve kunnen de concluderen dat de regulatie onvoldoende is geweest, en zal de arts samen met de mens met diabetes waarschijnlijk naar oplossingen zoeken om de regulatie te verbeteren, bijvoorbeeld de medicatie verhogen, een dieet voorschrijven of op zoek gaan naar een andere vorm van behandeling.

Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de kans op complicaties ten gevolge van diabetes aanzienlijk vermindert als het HbA1c gehalte vlakbij de normale waarden (lager dan 6,5%) gehouden wordt. Dat geldt zowel voor mensen met type 1 diabetes als voor mensen met type 2 diabetes. Bij een slechte regulatie, dus voortdurende hoge HbA1c waarden, neemt de kans op het krijgen van lange termijn complicaties, zoals oog- of nierproblemen, toe. Om uw HbA1c binnen de acceptabele grenzen te houden is het noodzakelijk om de behandeling nauwkeurig te volgen en altijd te proberen de bloedglucose waarden zo 'normaal' mogelijk te houden.

Is het meten van de HbA1c de enige belangrijke meting?
Nee. Naast zelfcontrole van het bloedglucose gehalte vlak voor een maaltijd, en het periodiek meten van het HbA1c gehalte is het ook belangrijk om de bloedglucose waarden vlak na de maaltijden zo normaal mogelijk te houden. Dit wordt ook wel de 'postprandiale periode' genoemd, oftewel: de periode na de maaltijd. De afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan wordt naar het verband tussen een goede glucoseregulatie en het ontstaan van late complicaties. Hierbij is steeds duidelijker geworden dat het belangrijk is om de bloedglucose waarden altijd, dus ook na het eten, zo vlak mogelijk bij de normale waarden te houden. Direct na het eten kan de bloedglucose waarde bij mensen met diabetes flink stijgen. Uit het genoemde onderzoek is gebleken dat vaak optredende hoge bloedglucoses vlak na het eten de kans op het krijgen van complicaties, zoals hart en vaatziekten, verhoogt. Zelfs als iemands HbA1c doet vermoeden dat de diabetes best redelijk gereguleerd is.

Geeft de HbA1c dan geen beeld van de glucosespiegels vlak na de maaltijden?
Nee. Zoals u in het begin van dit artikel heeft gelezen, is het HbA1c gehalte een gemiddelde van iemands bloedglucose waarden van de voorafgaande zes weken. Een gemiddelde ontstaat door een aantal cijfers op te tellen en vervolgens te delen door het aantal. Het gemiddelde van 5, 6, 7 en 6 is 6 (5 + 6 + 7 + 6 = 24; 24 : 4 = 6). Maar het gemiddelde van 3, 9, 2 en 10 is ook 6 (3 + 9 + 2 + 10 = 24; 24 : 4 = 6). Dus, het gemiddelde kan vlakbij de individuele cijfers liggen, maar ook sterk afwijken van die getallen. Ditzelfde geldt tot op zekere hoogte ook voor het HbA1c gehalte. Als het HbA1c 7,0% is, kan dit betekenen dat iemands bloedglucose waarden bijna altijd in de buurt zitten van normale bloedglucose waarden. Maar, het kan ook zijn dat iemand korte periodes heeft met zeer hoge bloedglucose waarden, vaak direct na het eten, gevolgd door periodes met lage bloedglucose waarden. Het gemiddelde van deze twee uitersten kan ook uitkomen op 7,0%, een waarde voor HbA1c die heel netjes is. Weerspiegelt iemands HbA1c de eerste situatie (glucosespiegels die bijna altijd dicht bij de normale waarden zitten) dan is de diabetes goed gereguleerd en is men ingesteld op de juiste medicatie en/of dieet. Maar het HbA1c gehalte in het tweede scenario geeft u een misleidend beeld van de werkelijke situatie.

Een goede HbA1c betekent dus niet automatisch dat mijn diabetes goed gereguleerd is?
Alleen als iemand zijn bloedglucose meet of laat meten, weet hij of zij exact hoe het is gesteld met de glucosespiegel op dat moment. Daarom is het raadzaam om met enige regelmaat de bloedglucose te controleren of laten controleren. Het mag duidelijk zijn dat dit afwisselend vlak voor een maaltijd en na een maaltijd dient te gebeuren. Dat is de enige manier om erachter te komen of de medicatie ervoor zorgt dat de glucosespiegel binnen normale grenzen blijft. Geven de metingen na de maaltijd voortdurend te hoge bloedglucose waarden aan, dan moet de behandeling wellicht bijgesteld worden. Dit kan dus ook het geval zijn bij mensen waarbij de HbA1c relatief goed is.

Het moet benadrukt worden dat het HbA1c gehalte een zeer belangrijk instrument blijft voor het nemen van beslissingen over de regulering van iemands diabetes. Echter, we weten nu ook dat het daarnaast belangrijk is de bloedglucose waarden vlak na een maaltijd binnen de perken te houden. Want het bereiken van normale bloedglucose waarden voor en na een maaltijd is, naast een goede HbA1c, van vitaal belang voor het voorkomen van late complicaties.

Kathleen Buckley, medical advisor Novo Nordisk

 De afgelopen 20 tot 30 jaar is het transplanteren van organen bijna een gewone operatie geworden. Bij een transplantatie wordt een orgaan, dat bij een donor is weggenomen, overgezet in het lichaam van een ander, de ontvanger. Zo is de medische wereld tegenwoordig in staat om een nier, een hart, een lever of zelfs een long te transplanteren. Het nieuwe orgaan, dat de ontvanger krijgt, moet de functie van het oude, zieke orgaan overnemen.

Micro- en macrovasculaire complicaties zijn een belangrijke oorzaak van ziekte en overlijden bij personen met diabetes mellitus. Centraal in het ontstaan van complicaties staat verandering van de normale functie van het endotheel.

Dit endotheel kent een groot aantal regulerende taken:
1. anticoagulante en antithrombotische activiteit
2. procoagulante en prothrombotische activiteit
3. in stand houden van de vaattonus
4. regulatie van de ontstekings- en immuun-reactie
5. regulatie van vaatgroei en angiogenese
6. functioneren als een selectieve permeabiliteits barriere

Tabel 1 geeft een opsomming van de diverse biochemische processen, die betrokken lijken te zijn bij het ontstaan van endotheel dysfunctie en diabetische complicaties.

Diverse hypothesen zijn opgesteld ter verklaring van de schadelijke effecten van hyperglycemie op weefselniveau. Enerzijds beinvloedt hyperglycemie de circulatie: microvasculaire druk en flow lijken verhoogd bij diabetes patienten, maar de perfusie neemt af met de duur van de diabetes. Huidig onderzoek richt zich met name op de balans tussen vaatvernauwende en vaatverwijdende stoffen; met name is de vraag of vermindering van lokale produktie van de endotheel-afhankelijke vaatverwijder nitric oxide een rol speelt. Toegenomen hydrostatische druk zou mede verantwoordelijk zijn voor lekkage van plasma eiwitten door de capillairwand, en neerslag van eiwitten in de wand van arteriolen en capillairen, bv. in de nier.

Tabel 1. Factoren bij het ontstaan van diabetische complicaties

1. Directe schade door hyperglycemie

2. Verhoogde flux door polyol pathway:

   • sorbitol ophoping

   • intracellulair myo-inositol gebrek

3. Niet-enzymatische glycosylering ('advanced glycation endproducts')

4. Toegenomen druk en flow in capillairen

5. Chemische veranderingen basaal membraan

6. Vetstofwisselingsstoornissen

   • verhoogd LDL- en VLDL-cholesterol

   • verlaagd HDL-cholesterol

   • 'remnant' partikels

   • oxidatie en glycosylering van lipoproteinen

7. Hypertensie

8. Verhoogde stollingsneiging van het bloed

9. Hyperinsulinemie

10. Groeifactoren (PDGF, EGF, angiotensine II, angiogenese bevorderende factoren)

11. Vrije radicalen / superoxide vorming

Glyc(osyl)ering van eiwitten treedt overal in het lichaam op, bv. de lenseiwitten, collageen, albumine, lipoproteinen, en hemoglobine. Door een verdere chemische reactie kunnen kruisverbindingen ontstaan tussen twee geglyceerde eiwitten, de vorming van zgn. cross-links oftewel 'advanced glycosylation endproducts (AGEs)'. Door de veranderingen in fysische en chemische structuur verandert de functie van deze eiwitten, bv. de contractiele functie van myosine, en de functie van collageen. Tabel 2 geeft een beknopt overzicht van de gevolgen van niet-enzymatische glycering en vorming van AGEs (1). Het blijkt dat niet-enzymatische glycering niet alleen structurele eiwitten aangrijpt, maar ook effect heeft op stolling, cholesterol ophoping in de vaatwand, etc.

Tabel 2. Enkele gevolgen van niet-enzymatische glycosylering en AGE-vorming

1. Glycosylering kan lipoproteinen, fibrinogeen, collageen en DNA beinvloeden

2. Glycosylering doet de stijfheid van collageen toenemen

3. AGEs stimuleren de afgifte van TNF-a en IL-1 door macrofagen

4. AGEs ophoping neemt toe met de leeftijd

5. Vroege glycosylerings produkten stimuleren vrije radicaal vorming

6. AGEs stimuleren PDGF release uit thrombocyten

7. Geglyceerd LDL stimuleert cholesterol-ester synthese en opname in macrofagen

8. Glycosylering van apoA1 vermindert de cholesterol-efflux o.i.v. HDL uit de vaatwand

9. AGEs kunnen nitric oxide neutraliseren

10. AGEs verhogen de permeabiliteit van endotheelcellen

(naar: ref. 1)

Een derde mechanisme is een toegenomen metabolisme van glucose via de polyol-pathway. Het enzym aldose reductase katalyseert de omzetting van glucose in sorbitol, en zowel de ophoping van sorbitol als de gevolgen van deze ophoping, bv. verminderde opname in de cel van stoffen als myo-inositol (zie later) spelen een mogelijke rol bij verstoringen van het intracellulaire metabolisme.

Er komen steeds meer aanwijzingen voor additionele metabole veranderingen in de extracellulaire matrix. Mesangiale cellen in de nier en arteriele gladde spiercellen synthetiseren o.a. collageen IV, fibronectine en heparan-sulfaat proteoglycan (HS-PG). De Steno hypothese postuleert verminderde aanmaak en negatieve lading van HS-PG in de vaatwand en de glomerulus als mechanisme voor het ontstaan van albuminurie en premature atherosclerose (2).

Retinopathie
De pathogenese van diabetische retinopathie is nog steeds onopgehelderd. Epidemiologisch onderzoek toont een directe relatie tussen de mate van hyperglycemie en het ontstaan van netvliesafwijkingen. Ook bloeddruk en lokale flow lijken een belangrijke rol te spelen. Histologisch-morfologisch worden de beginstadia van retinopathie gekenmerkt door capillaire aneurysmata en acellulaire capillairen, en verlies van pericyten. Later treden kleine intraretinale bloedinkjes op, en zullen capillairen kronkelig verlopen. Afsluiting van capillairen leidt tot het ontstaan van hemorrhagische exsudaten en gebieden van hypoxie. Dit heeft de vorming van nieuwe bloedvaatjes tot gevolg: neovascularisatie. Deze nieuwe bloedvaatjes ontstaan echter in een diabetisch milieu, zijn daardoor fragiel, en zullen gemakkelijk scheuren of bloeden. De hierop volgende intraoculaire bloedingen zijn een ernstige bedreiging voor de visus.

Zowel hoge glucose concentraties als insuline deficientie leiden tot verlies van pericyten, en het zijn juist deze cellen die de normale permeabiliteit van de capillairen reguleren. Daarnaast remmen pericyten de groei van endotheelcellen: wanneer pericyten verloren gaan, kunnen endotheelcellen gemakkelijker prolifereren, en nieuwe capillairen vormen. Lokaal gevormde groeifactoren, en wellicht ook angiotensine II, spelen bij deze proliferatie een rol.

Medicamenteuze behandeling van diabetische retinopathie levert tot dusver teleurstellende resultaten: noch remmers van het enzym aldose-reductase, noch aspirine of andere plaatjes-aggregatie remmers kunnen het beloop van de retinopathie beinvloeden. Scherpe diabetes instelling heeft wel invloed, maar dan alleen in de vroegere stadia van retinopathie, en op voorwaarde dat de regulatie niet in korte tijd sterk wordt verbeterd.

Thans wordt met name aandacht besteed aan de ontwikkeling van specifieke remmers van de vaatnieuwvorming (angioinhibines, en van schimmel-produkten afgeleide angiogenese remmers).

Neuropathie

De meest frequent voorkomende vorm van neuropathie is de symmetrische distale vorm.Verlies van grote vezels leidt tot klachten van verminderde balans en positiegevoel, verminderde vibratiezin. Late gevolgen hiervan zijn de zgn Charcot neuroarthropathie en neuropathische ulcera. Small fiber neuropathie kan symptoomloos aanwezig zijn, en pas aan de dag komen door traumata die niet zijn opgemerkt door de gevoelloosheid. Vaak treden echter klachten op van een doof gevoel, gevoelens van 'dode' of koude voeten, tintelingen of prikkelende gevoelens, overgevoelige huid bij aanraken, of brandende, stekende of diepe pijnklachten. Meestal zijn tegelijkertijd beide typen vezels aangedaan.

Er bestaat nog steeds controverse over de specifieke pathofysiologische mechanismen die leiden tot het ontstaan van neuropathie. Er zijn een viertal hypothesen die het ontstaan van neuropathie trachten te verklaren:
1. de sorbitol-myo-inositol-Na-K-ATPase hypothese
2. de hypoxie-ischemie hypothese
3. niet-enzymatische glycering
4. hypothese van verminderde neurotrofie en axonaal transport

Hyperglycemie en de hierop volgende intracellulaire verhoging van glucose leidt tot een verhoogde omzetting in sorbitol via de polyol-pathway (kataliserend enzym: aldose-reductase). Secundair hieraan ontstaat een verminderde opname van myo-inositol in de zenuwcel, en verstoring van de normale phospho-inositide metabolisme. en daling van de intracellulaire messengers DAG (diacylglycerol) en PKC (protein-kinase C). Deze veranderingen hebben een negatieve invloed op de activiteit van het enzym NaK ATPase, het enzym dat de intra-axonale concentratie van natrium reguleert.

De 2e hypothese gaat uit van microvasculaire endoneurale vaat veranderingen, zoals basaal membraan verdikking, endotheel cel zwelling en toegenomen plaatjes aggregatie, leidend tot vaat occlusie. De andere hypothesen veronderstellen glycering van neurale eiwitten, zoals het tubuline en myeline van de perifere zenuw, met daarop volgend verlies van axonaal transport, en veranderingen van de fysische eigenschappen van de axonale cylinder.

Een groot aantal van de volgende behandelingen zijn, naast het zo scherp mogelijk instellen van de diabetes, geprobeerd bij klachten van (pijnlijke) neuropathie, overigens met wisselende gunstige en minder gunstige resultaten:
1. simpele pijnstillers
2. imipramine of amitriptyline
3. carbamazepine (Tegretol)
4. capsacaicine crème
5. het antiarrythmicum mexitil
6. aldose reductase remmers

De meeste studies zijn korte termijn onderzoekingen, en interfereren in een beschadigingsproces van de perifere zenuwen dat vaak al jaren aan de gang is. Gebrek aan effecten van kortdurende behandelingen is daarom niet verwonderlijk. Resultaten aangaande preventieve gebruik van mmiddelen als aldose reductase remmers, zijn nog niet voorhanden.

Nefropathie

Bij circa 30% van de patiënten met een insuline-afhankelijke diabetes mellitus ontwikkelt zich binnen 20 jaar na het ontstaan van de ziekte diabetisch nierlijden: manifeste proteinurie (eiwituitscheiding meer dan 500 mg/24u), gepaard gaande met een progressieve vermindering van de glomerulusfiltratie (GFR) en stijging van de bloeddruk. Het detecteren van microproteinurie (eiwituitscheiding kleiner dan 250 mg/24u) heeft prognostische betekenis. Patiënten die dit fenomeen vertonen kunnen baat hebben bij een zeer intensieve bewaking van hun metabole instelling en medicamenteuze behandeling, wellicht wanneer de bloeddruk nog normaal is.

Diabetische nefropathie begint vaak met een toename van niergrootte en niergewicht, verhoogde nierdoorstroming en glomerulaire hyperfiltratie. Morfologische afwijkingen zijn er dan nog nauwelijks. Men heeft wel ge- dacht dat deze veranderde renale hemo- en filtratiedynamiek veroorzaakt wordt door hormonale factoren als groeihormoon, glucagon, prostaglandines en veranderde gevoeligheid voor renale catecholamines, maar zekerheid bestaat hierover allerminst. Hyperglycemie, glucosurie en een onder invloed hiervan metabole veranderingen in de glomerulaire basaalmembraan en de extracellulaire matrix spelen waarschijnlijk een belangrijke rol. Een licht verhoogde bloeddruk versterkt de hemodynamische afwijkingen, met name een verhoging van de glomerulaire filtratiedruk. Langdurige diabetes mellitus leidt tot diffuse intracapillaire glomerulosclerose, mesangium matrix toename en verdikking van de basaalmembraan van glomerulaire capillairen (GBM). De door Kimmelstiel en Wilson reeds in 1936 beschreven nodulaire glomerusclerose is weliswaar pathognomonisch voor diabetisch nierlijden, doch dit histologische beeld ziet men bij minder dan de helft van de patienten met diabetische nefropathie.

In de basaalmembraan treden complexe biochemische veranderingen op. Naast niet-enzymatische glycering van de basaalmembraan- eiwitten treedt er ook een stapeling op van macromoleculen in het mesangium. Sommige auteurs hebben neerslag van geglycosyleerd albumine in de basaalmembraan aangetoond. Voorts treedt er een vermindering van de negatieve lading van de GBM op, door verminderde aanmaak van het in de GBM voorkomend heparansulfaat. Door deze ladingsverandering verslechtert de barriere-functie van de GBM, en kan eiwit, bijvoorbeeld albumine, door de basaalmembraan lekken.

Tabel 3. Klinisch verloop van diabetische nefropathie.

Een toegenomen verlies van albumine in de urine in slechts geringe hoeveelheden (microalbuminurie) kan het ontstaan van diabetisch nierlijden en geacceleerde atherosclerose voorspellen. De albumine-uitscheiding varieert bij gezonden van 2.5 tot 26.0 mg/24u (gemiddeld ongeveer 9.5 mg/24u). Microalbuminurie wordt gedefinieerd als excretie tussen 30 en 300 mg/24u. Bij een albumine-uitscheiding van meer dan 300 mg/24u spreken we van manifeste proteinurie.

De albustix-test en klassieke bepaling van totaal eiwit met de biureet-methode zijn te ongevoelig om microalbuminurie te detecteren. Voor screening op mmicroalbuminurie zijn thans speciale test-tabletten en strips beschikbaar. Indien positief dient exacte kwantificering, bij voorkeur in 24-uurs urine, te volgen middels gevoelige technieken als nefelometrie of radioimmunoassay. De waarden van albumine-uitscheiding liggen lager, wanneer de urine wordt verzameld in basale rust of gedurende de nacht. Lichamelijke inspanning en geforceerde diurese (glucosurie) kunnen de albumine-uitscheiding sterk doen toenemen. Derhalve dient men rekening te houden met een aanzienlijke intra- individuele variatie (variatie-coefficient 40% tot 50%). Meerdere urineverzamelingen (tenminste drie) dienen te worden verricht voor een exacte kwantificatie.

Er komen steeds meer aanwijzingen dat vroegtijdige behandeling met een ACE-remmer van zelfs normotensieve patienten met microalbuminurie het voortschrijden van de nierafwijkingen, ontwikkelen van manifeste proteinurie en vermindering van de glomerulusfiltratie kan voorkomen.

Causale therapie ?

De causale therapie van diabetische complicaties staat nog in zijn kinderschoenen. Naast het normaliseren van de belangrijkste noxe, de hyperglycemie, middels intensieve insuline-therapie met multipele dagelijkse injecties of subcutane insuline-pomp zijn thans een aantal medicamenten in ontwikkeling of worden in klinische onderzoekingen op hun effectiviteit en lange-termijn werkzaamheid beproefd:
1. remmers van niet-enzymatische glycosylering: aminoguanidine
2. aldose reductase remmers
3. remmers van de angiogenese

Aminoguanidine is een laag-moleculaire stof, die in staat is een covalente binding aan te gaan met Amadori producten en andere vroege glyceringsproducten, die daardoor niet in staat zijn om 'advanced glycosylation endproducts' te vormen. Van aminoguanidine zijn een aantal farmacologische effecten aangetoond (tabel 4).

Tabel 4. Effecten van aminoguanidine.

1. Ogen

   • afname microaneurysmmata

   • vermindering intercapillaire neerslag

   • afname acellulaire capillairen

   • daling bloed flow

   • afname vaatpermeabiliteit

2. Nieren

   • afname AGE-stapeling basaalmembraan

   • vermindering urine albumine excretie

   • afname dikte basaal membraan

3. Zenuwen

   • hogere geleidingssnelheid

4. Aorta

   • minder stapeling AGE

   • minder stapeling lipoproteinen

Bovenstaande gegevens zijn merendeels in proefdier experimenten verkregen. Fase twee studies bij personen met diabetes zijn aan de gang. De effecten van aldose-reductase remmers op het ontstaan van vasculaire complicaties zijn bij proefdieren onomstotelijk aangetoond. De effecten van deze medicamenten bv. bij diabetische perifere polyneuropathie, zijn tot dusver teleurstellend. De ontwikkeling van specifieke remmers van de vaatnieuwvorming (angioinhibines, en van schimmel-produkten afgeleide angiogenese remmers) staat nog in zijn kinderschoenen.

Literatuur:

1. Schwartz CJ, et al. Pathogenesis of the atherosclerotic lesion: implications for diabetes mellitus. Diabetes Care 1992; 15: 1156-1167

2. Deckert T, et al. Microalbuminuria: implications for micro- and macrovascular disease. Diabetes Care 1992; 15: 1181-1191

3. Hostetter TH. Diabetic nephropathy: metabolic versus hemodynamic considerations. Diabetes Care 1992; 15: 1205-1215

4. Raskin P, Arauz-Pacheco C. The treatment of diabetic retinopathy: a view for the internist. Ann Int Med 1992; 117: 226-233

De DCCT, de Diabetes Control and Complications Trial, is een groot onderzoek dat werd uitgevoerd in 29 ziekenhuizen in de Verenigde Staten van Amerika en Canada, om de effecten van de instelling van diabetes op het ontstaan van complicaties ten gevolge van diabetes te kunnen beoordelen. 

Diabetes mellitus kan op langere termijn gepaard gaan met complicaties in de vorm van beschadigingen van diverse organen. Dit geldt voor alle typen van diabetes, zowel type 1 als type 2 diabetes. Een belangrijke factor bij het ontstaan van deze complicaties en de snelheid waarmee zij voortschrijden is de mate van diabetes regulatie. Hoe slechter iemand is ingesteld, des te groter de kans op het ontstaan en snel verergeren van deze complicaties. Complicaties treden vooral op in die cellen en weefsels, die voor de opname van glucose niet direct afhankelijk zijn van insuline, zoals zenuwcellen en bloedvatcellen. Dit heeft tot gevolg dat een te hoge bloedsuikerspiegel direct leidt tot een stijging van de glucosespiegel in deze weefsels. Deze overmaat aan glucose leidt op een aantal manieren tot orgaanschade: glucose kan zich hechten aan allerlei eiwitten, waardoor onoplosbare en schadelijke ' versuikeringsproducten' ontstaan. Daarnaast ontstaan ophopingen van tussenproducten als sorbitol in de cel, waardoor een groot aantal chemische processen in gang worden gezet, die tot de uiteindelijke beschadigingen leiden.

Tabel 1. Complicaties bij diabetes.

1. Aandoeningen van de grote slagaderen

* kransslagadervernauwing, leidend tot hartinfarct

* vernauwing van de slagaders naar het hoofd en de hersenen, leidend tot beroerte

* vernauwing van de slagaders naar de benen

2. Aantasting van de kleine bloedvaatjes en haarvaten (micro-angiopathie)

* aandoeningen van het netvlies ('retinopathie')

* aantasting van de nieren ('nefropathie')

 3. Aantasting van het zenuwstelsel en de zenuwen ('neuropathie')

* klachten van gevoelsstoornissen aan de benen

* aandoeningen van de zenuwen naar inwendige organen: het hart: duizeligheid bij overeind komen de maag: gestoorde lediging van de maag de blaas: blaasstoornissen de geslachtsorganen: impotentie

4. Aantasting van bind- en steunweefsels

* verstijving van bindweefsel: stijve handen

Oogafwijkingen

Een van de meest veelvuldig voorkomende afwijkingen is de aantasting van het netvlies van de ogen, retinopathie genoemd. Retinopathie is een vorm van aantasting van de kleine slagadertjes en haarvaten van het oog. In de eerste 5 jaar van de diabetes komen deze afwijkingen maar zelden voor, maar in de verdere loop van de diabetes ontwikkelt bijna iedereen met diabetes wel enige mate van retinopathie. Gelukkig zijn de afwijkingen meestal mild, en -indien nodig- tegenwoordig goed te behandelen. Toch zijn in de Westerse wereld oogafwijkingen ten gevolge van diabetes mellitus de meest voorkomende oorzaak van blindheid.

Nierafwijkingen

Nieraandoeningen ontstaan bij diabetes door aantasting van de kleine filtereenheden van de nier. Dit leidt tot abnormale lekkage van eiwit door de nier, en het geleidelijk aan ten gronde gaan van de filtereenheden van de nier. In principe heeft men aanvankelijk van het optreden van deze 'nefropathie' geen klachten.

Neuropathie

Een derde complicatie die kan optreden bij langer bestaande diabetes mellitus is neuropathie; dit is een aandoening van met name de gevoelszenuwen in armen en benen. In een later stadium kunnen ook de zenuwen, die prikkels geleiden van het ruggemerg naar de spieren, bij dit ziekteproces betrokken raken. Deze stoornissen in de zenuwfunctie kan klachten veroorzaken zoals tintelingen, doffe of brandende pijn en spierkrachtverlies in armen en benen. De klachten treden in eerste instantie op in delen van het lichaam die het verst verwijderd zijn van de hersenen: de voeten en onderbenen.

Het DCCT onderzoek

Terug nu naar het DCCT onderzoek. Het doel van dit onderzoek was tweeledig:

1. in een groep mensen met diabetes zonder complicaties werd bestudeerd of intensieve behandeling met insuline het ontstaan van complicaties kon voorkomen

2. in een andere groep mensen die wel, maar weinig ernstige complicaties hadden, werd bestudeerd of intensieve behandeling met insuline het voortschrijden van diabetische complicaties, met name retinopathie, kon voorkomen.

De DCCT studie begon in 1982. Aan het onderzoek namen in totaal 1441 patiënten met type 1 diabetes (insuline-afhankelijke diabetes mellitus) deel. Er werden 2 behandelingen toegepast, en door loting kwam een deelnemer in één van deze behandelingsgroepen: een gewone behandeling dan wel een intensieve behandeling. Doel van de gewone behandeling was het bestrijden van klachten ten gevolge van de diabetes, zowel klachten door te hoge als klachten door te lage bloedsuikers. Dit diende te worden bereikt met behulp van 1-2 injecties insuline per dag, voorlichting op het gebied van dieet en lichaamsbeweging, regelmatige zelfcontrole, eerst van urine glucose en later van bloedglucose, en driemaandelijkse bepaling van het gehalte van geglyceerd hemoglobine (HbA1c). Dit laatste is een maat voor de diabetes instelling gedurende de voorafgaande 2 maanden. Bij de intensieve behandeling werd gestreefd naar een zo normaal mogelijk bloedglucose gehalte gedurende de dag, tussen de 4 en de 8 mmol/l, en een HbA1c-gehalte van 6,05% of lager. Voor dit doel werd overgegaan op drie of meer insuline injecties per dag, en in sommige gevallen behandeling met een insuline pomp. De insuline dosering werd bijgesteld op geleide van het bloedglucose gehalte, welk door de patiënten tenminste 4 maal per dag werd gemeten. Overzetten op een schema met vier injecties of op een insuline pomp werd uitgevoerd tijdens een opname in het ziekenhuis. Daarnaast werden de deelnemers regelmatig geïnstrueerd en begeleid door een diëtiste, en door diabetesverpleegkundige. Zij kwamen maandelijks voor controle in het ziekenhuis op de polikliniek terug, terwijl er tenminste 1 x per week telefonisch contact was met de diabetesverpleegkundige. Behoorlijk intensief dus!

De diabetes instelling

Zoals gezegd, werd door middel van loting beslist welke behandeling iemand kreeg, de gewone of de intensieve behandeling. Uiteindelijk kregen 730 patiënten de gewone behandeling, en 711 vielen in de intensief-behandelde groep. Tijdens het onderzoek was in de gewone behandelingsgroep het gemiddelde gehalte van HbA1c 8.9%, hetgeen een matige instelling betekent. In de intensief-behandelde groep schommelde het HbA1c gehalte tussen de 7.0 en 7.2 %. Dit betekent een vrij goede regulatie. Deze gegevens wijzen er dus op dat het verschil in HbA1c tussen de twee behandelingsgroepen 1.5 tot 2.0% bedroeg. De gemiddelde bloedglucose gehalten, die door de deelnemers regelmatig zelf werden gemeten met behulp van een bloedglucosemeter, waren 8.6 mmol/l in de intensief-behandelde groep, en 12.8 mmol/l in de gewoon-behandelde groep.

Netvliesafwijkingen

In de loop van het onderzoek bleek het aantal mensen, dat netvliesafwijkingen ontwikkelde, veel lager in de intensief-behandelde groep, in vergelijking met de gewone behandeling. Over het algemeen daalde door intensieve behandeling de kans op het krijgen of verergeren van de netvliesafwijkingen met meer dan 50%. Deze gunstige resultaten waren niet afhankelijk van leeftijd of geslacht van de patiënten, en evenmin van de instelling van de diabetes of de ernst van de netvliesafwijkingen bij aanvang van het onderzoek.

Nierafwijkingen

Intensieve behandeling verkleinde de kans op het ontwikkelen van het 2e stadium van nierafwijkingen (meer dan 200 mg eiwit per liter urine) met meer dan 50%! Deze vermindering van het risico was wederom niet afhankelijk van hoe oud iemand was, zijn of haar geslacht of duur van de diabetes, en evenmin hoe de regulatie van de diabetes of de bloeddruk bij aanvang van de studie was.

Neuropathie

De aanwezigheid van neuropathie werd beoordeeld aan de hand van klachten, lichamelijk onderzoek, en zenuwspier-onderzoek. Het aantal patiënten dat neuropathie ontwikkelde was gering: in de groep met gewone behandeling was dit 10-16%, in de intensief-behandelde groepen 3-7%.

Afwijkingen van hart en bloedvaten

Het aantal mensen met hartklachten (hartinfarct, plotseling overlijden) bedroeg 14 in de gewone behandelings groep en 3 in de intensief-behandelde groep. Het aantal bloedvatproblemen was ook kleiner in de intensief-behandelde groepen. Circa 2% van de mensen ontwikkelde verhoogde bloeddruk; hierbij was er geen verschil tussen de twee behandelingen.

Kwaliteit van leven

Alle patiënten werden jaarlijks gevraagd naar algemeen welbevinden, en hen werd een uitgebreide vragenlijst voorgelegd waarin allerlei aspecten van de behandeling van de diabetes en de kwaliteit van leven werd beoordeeld. Tussen beide behandelingen was geen verschil in kwaliteit van leven of veranderingen in hersenfuncties, zoals geheugen etc. Bijwerkingen van intensieve behandeling Er was een duidelijk verschil in optreden van ernstige hypoglycemieën. Als ernstige hypoglycemieën werden beschouwd die hypo's, die leidden tot bewusteloosheid (coma), of waarbij opname op een Eerste Hulpafdeling of in een ziekenhuis noodzakelijk was. Ook rekende men hiertoe hypoglycemieën, waarbij de hulp van anderen nodig was om de gevolgen te bestrijden. In de groep die gewoon werd behandeld telde men 28 hypo's per 100 behandelde patiënten per jaar, maar in de intensief-behandelde groep lag dat aantal drie keer zo hoog. Geen van de deelnemers ondervond blijvende gevolgen van een hypoglycemie.

Tabel 2. Effecten van goede diabetes instelling

Conclusies

De DCCT studie heeft duidelijk aangetoond dat het risico op met name afwijkingen van de kleine bloedvaatjes en neuropathie afneemt naarmate de instelling van de diabetes beter is. Heel duidelijk geldt: hoe beter de instelling, des te kleiner de kans op complicaties.

De resultaten zijn waarschijnlijk van toepassing op alle personen met type 1 diabetes mellitus. Aan het onderzoek deden echter geen kinderen jonger dan 13 jaar mee, en evenmin personen met verder gevorderde complicaties.

Alhoewel er ook geen mensen met type 2 diabetes aan het onderzoek deelnamen, gelden de gunstige effecten van betere instelling waarschijnlijk ook voor deze groep patiënten. Immers, de verstoringen die leiden tot het ontstaan van oog- en zenuwafwijkingen zijn bij deze groep mensen hetzelfde als bij mensen met type 1 diabetes.

Er zijn echter wel andere groepen patiënten voor wie de baten van zeer scherpe instelling niet vast staan, of bij wie scherpe instelling zelfs schadelijk kan zijn: mensen met steeds terugkerende ernstige hypo's, of mensen die hypo's niet goed voelen aankomen of niet goed waarnemen.

Risico op hypo's

Het risico op hypo's moet goed worden onderkend. Ernstige hypo's kunnen leiden tot bewusteloosheid of epilepsie-achtige aanvallen. Bij oudere mensen kunnen ernstige hypo's zelfs tot hartklachten leiden. Bij scherpe diabetes-instelling is de marge tussen de dagelijkse bloedglucose-waarden en hypoglycemie klein. Dat heeft op zich absoluut niets met de soort insuline te maken (menselijke insuline of van varkens). Daaraan moet worden toegevoegd dat de aard van de specifieke hypo klachten nogal eens verandert bij zeer scherpe regulatie. De mens met diabetes moet dan ook inzicht hebben in alle factoren, die kunnen leiden tot hypo's, en leren zijn (of haar) hypo's, en eventuele veranderingen daarin, te herkennen. Regelmatige zelfcontrole van het bloedglucose gehalte, en aanpassing van insuline dosering, maaltijden en lichamelijke inspanning zijn belangrijk. Naast regelmatige contacten met en educatie door de behandelende internist en diabetesverpleegkundige zijn daarnaast contacten en het uitwisselen van ervaringen met mede-diabeten onontbeerlijk.

Een intensief behandelingsregime kan alleen maar worden toegepast, wanneer de mens met diabetes kan beschikken over voldoende zelfcontrole- en injectiematerialen. Hieronder zijn inbegrepen een electronische bloedglucosemeter, om adequaat en precies de bloedglucosespiegel te meten, en injectiemateriaal, dat comfortabel is en gemakkelijk en snel te gebruiken. Maar, alleen hiermee zijn we er nog niet. Alleen maar meten en prikken vormt geen basis, men moet leren door zelfregulatie een zo goed mogelijke instelling te bereiken. Goed gemotiveerd zijn is van het grootste belang om dit doel te halen, een goede regulatie komt niet zo maar aanwaaien.

Tijdens de laatste wetenschappelijke vergadering van de EASD, de Europese Vereniging voor de Studie van Diabetes, in september te Barcelona, werden de resultaten bekend gemaakt van een groot Engels onderzoek. Dit onderzoek staat bekend onder de naam UKPDS, de United Kingdom Prospective Diabetes Study.

De resultaten van dit onderzoek zijn van groot belang voor iedereen met type 2 diabetes.

Complicaties

Bij mensen met type 2 diabetes ontwikkelen zich vaak op lange termijn complicaties van hart, bloedvaten, ogen, nieren en zenuwen. Mensen met diabetes krijgen 3-4 maal zo vaak hart- en vaatziekten als mensen zonder diabetes. Hier zijn meerdere oorzaken voor aan te wijzen: allereerst is er een duidelijk verband tussen de verhoogde bloedglucose spiegels en het ontstaan van een hartinfarct, maar vooral ook bij het ontstaan van een beroerte en afwijkingen in de bloedvaten van de benen. Daarnaast spelen andere factoren, zoals een verhoogde bloeddruk, en een verhoogd cholesterol gehalte, een even belangrijke rol bij het ontstaan van complicaties.

Opzet van de UKPDS

In de UKPDS namen 5102 mensen deel, bij wie recent was vastgesteld, dat zij diabetes hadden. Zij waren afkomstig uit 23 medische centra in Engeland en Schotland. Deze mensen startten met het onderzoek tussen 1977 en 1991. Bij een groep van 4209 van hen werd beoordeeld, of scherpe regulatie van de diabetes, met tabletten dan wel met insuline, het ontstaan van complicaties ten gevolge van die diabetes kon verminderen. Ook werd bekeken, of met tabletten dan wel met insuline, betere resultaten konden worden bereikt. Immers, in het verleden had men wel eens getwijfeld aan de veiligheid en effectiviteit van de veel gebruikte tabletten als Rastinon en Daonil. In het onderzoek werden twee soorten tabletten met elkaar vergeleken. Allereerst waren dit de middelen glibenclamide (Daonil) en chlorpropamide, beide medicamenten uit de groep van de zgn sulfonylureum preparaten, mdeicamenten die de afgifte van insuline door de alvleesklier stimuleren. Daarnaast werd gebruikt het middel metformin (Glucophage), een middel dat de gevoeligheid voor insuline wat verbetert en de productie van te veel glucose door de lever remt. Daonil en Glucophage zijn ook in Nederland vaak gebruikte medicamenten, chlorpropamide wordt hier nauwelijks gebruikt, en is eigenlijk een heel ouderwets medicament.

Mensen, bij wie net was vastgesteld dat zij diabetes hadden, en die tussen de 25 en 65 jaar oud waren, konden aan het onderzoek deelnemen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 53 jaar, en de gemiddelde nuchtere bloed (eigenlijk: plasma) glucose aan het begin van het onderzoek bedroeg 11.9 mmol/l. De helft was te dik. Bijna 40% van de mensen had hoge bloeddruk, en ook een flink aantal had al lichte afwijkingen aan de ogen, de nieren, of hart- en vaatziekten.

Welke behandeling?

Het onderzoek begon, op het moment dat de diabetes werd vastgesteld, met een periode van alleen dieet. Helaas waren de resultaten hiervan teleurstellend. Deze gegevens zijn enkele jaren geleden reeds bekend gemaakt. Slechts 17% van de deelnemers bereikte hiermee een normale bloedglucose spiegel, gedefinieerd als een nuchtere glucose waarde lager dan 6.0 mmol/l. Later bleek dat zelfs bij deze kleine groep de bloedglucose spiegel in de loop van de tijd weer opliep, zodat alsnog in een latere fase behandeling met tabletten of insuline noodzakelijk was.

Mensen die flinke klachten hadden, of een nuchtere plasma glucose hoger dan 15.0 mmol/l, werden direct met insuline behandeld. Dit waren overigens zo’n 15% van alle type 2 diabeten.

Bij de mensen, die na 3 maanden nog steeds een te hoge bloedglucose spiegel hadden, en de mensen die geleidelijk na een succesvolle dieet periode weer te hoge glucose kregen, werd de volgende behandelingsstrategie toegepast: eenderde kreeg een ‘gewone’ behandeling, die weinig intensief was, en zij gingen door met het dieet (in totaal 1138 mensen); 2729 mensen startten met meer intensieve behandeling, en 1573 van hen startten met het sulfonylureum preparaat chlorpropamide of glibenclamide, terwijl er 1156 startten met insuline. In totaal 342 mensen met overgewicht werden aanvankelijk behandeld met metformine.

De behandeling

Doel van de gewone behandeling was een nuchtere bloedglucose lager dan 15 mmol/l, en afwezigheid van klachten zoals veel dorst en veel plassen. De intensieve behandeling was veel strenger: streven was naar nuchtere plasma glucose waarden lager dan 6 mmol/l. Voor dit doel werd de dosis van tabletten opgevoerd naar de maximum dosis, en - wanneer dit onvoldoende resultaat opleverde - alsnog overgeschakeld op behandeling met insuline.

Behandeling met insuline bestond in eerste instantie uit 1x daags injecteren van een langwerkend insuline preparaat, en in de loop van de studie, aanvangen met zelfcontrole van de bloedglucose spiegel. Werd geen goed resultaat behaald, dan volgde een verandering naar een schema met tweemaal daagse toediening van een meng-insuline, dan wel een injectie schema met vier injecties, met snelwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden, en lang-werkende insuline voor het slapen gaan.

Met dit ingewikkelde protocol trachtte men de vragen te beantwoorden, die in tabel 1 staan beschreven.

Tabel 1. De vragen die men zich stelde in de UKPDS glucose studie.

1. Is goede diabetes regulatie met tabletten of insuline gunstig of schadelijk?

2. Is goede regulatie van de diabetes met metformin, met name bij mensen met overgewicht, gunstig of schadelijk?

3. Zijn insuline of sulfonylureum preparaten juist nuttig of schadelijk?

4. Is er verschil in het effect van de 2 sulfonylureum preparaten?

U kunt zich voorstellen dat de analyse van de gegevens erg moeilijk was. Met name omdat tijdens de studie patiënten vaak van behandeling wisselden, en de behandeling stapsgewijs steeds intensiever werd, omdat anders de diabetes regulatie verslechterde. Dus kon het gebeuren dat mensen beginnend in de intensieve groep met Daonil, er later een ander medicament bijkregen, bv metformine, om vervolgens alsnog na een aantal jaren over te moeten gaan op behandeling met insuline. Allemaal logische stappen in de behandeling van iemand met type 2 diabetes, bij wie het belangrijkste doel is het verkrijgen en behouden van een zo goed mogelijke diabetes regulatie. In tabel 2 wordt aangegeven op welke patiënten aantallen de diverse analyses van de onderzoeksgegevens zijn gebaseerd. Hierbij dient te worden aangetekend dat de UKPDS het grootse onderzoek in de geschiedenis van de behandeling van diabetes is.

De resultaten - diabetes regulatie

Het bleek dat de resultaten goed waren. Bij goede diabetes regulatie bleek het aantal complicaties te verminderen, met name de complicaties welke ontstonden aan de kleine bloedvaten: oogafwijkingen, en eiwit in de urine. Er was geen verschil tussen die mensen die alleen met tabletten waren behandeld en diegenen die met insuline werden behandeld. Bij beide werd vastgesteld, dat -hoe beter de bereikte diabetes regulatie was- des te geringer was het aantal complicaties. Wel werd vastgesteld dat deze behandelingen iets meer bijwerkingen hadden; mensen op intensieve behandeling namen gemiddeld meer toe in gewicht., zo’n 2 tot 3 kilo, en hadden vaker klachten en verschijnselen van te lage bloedglucose (hypoglycemie)

Tabel 3 vat de belangrijkste resultaten samen. In deze tabel staan met name gegevens die nog niet zijn gepubliceerd. Wat hier wordt weergegeven zijn niet de verschillen tussen de twee behandelgroepen. Deze waren niet zo spectaculair, omdat de gemiddelde diabetes instelling van de intensief-behandelde groep (HbA1c van 7.0%), niet zo sterk verschilde van de regulatie van de gewoon-behandelde groep (HbA1c 7.9%). In de tabel staan de gunstige effecten wanneer de gemiddelde diabetes regulatie verbetert. Let er op dat iedere verbetering van de diabetes instelling een gunstige invloed had, of nu het HbA1c daalde van 10 naar 8%, of van 9 naar 7%. Dit betekent dus dat iedere verbetering van de diabetes instelling gunstig is.

Tabel 3. Effecten van scherpe diabetes regulatie op complicaties: verbetering van uitkomst wanneer het HbA1c 1% daalt.

Ook kijken naar de bloeddruk!

Tegelijkertijd met het onderzoek naar de effecten van de diabetes behandeling werd er onderzoek gedaan naar de effecten van behandeling van hoge bloeddruk. Zoals al in de inleiding is geschreven, is hoge bloeddruk minstens zo belangrijk bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. Daarom werd beoordeeld of een goede controle van de bloeddruk leidde tot een vermindering van diabetische complicaties. Ook werd bekeken of een bepaald medicament meer voordelen had. Hiervoor werden drie groepen mensen met diabetes gevormd:

1. een groep bij wie de bloeddruk maar een klein beetje werd beinvloed, en alleen werd gezorgd dat deze niet te hoog werd;

2. een groep die behandeld werd met het middel captopril, een zogenaamde ACE-remmer; dat is een medicament dat

3. een groep die werd behandeld met atenolol (merknaam: Tenormin), een zogenaamde beta-blokker, een medicament dat

Bij de laatste 2 groepen werd gestreefd naar een zo normaal mogelijke bloeddruk.

De resultaten - bloeddruk

Uit de bloeddruk gegevens bleek ook zeer duidelijk dat intensieve verlaging van de bloeddruk een gunstig effect had op het ontstaan van complicaties ten gevolge van de diabetes. De resultaten waren zelf nog iets beter (tabel 4) dan de resultaten van verbetering van de diabetes regulatie, mede ook omdat het heel moeilijk is om tot optimale diabetes instelling te komen. Zelfs bij de mensen die een goede diabetes regulatie bereikten, bv. een HbA1c van 6.0%, verslechterde de regulatie in de loop van de jaren weer, en was steeds verdere intensivering van de behandeling nodig om het gestelde doel enigszins te halen. Opvallend was dat verlaging van de bloeddruk effectief was, zonder verschil tussen de twee gebruikte medicamenten.

Tabel 4. Resultaten van behandeling van verhoogde bloeddruk met medicamenten, waarbij de bloeddruk daalde van gemiddeld 154/87 mmHg naar 144/82 mmHg.

Wat betekent dit nu?

Het moge duidelijk zijn dat deze resultaten van groot belang zijn voor de behandeling van mensen met type 2 diabetes. Eindelijk is onomstoten vastgesteld dat goede regulatie van de diabetes bij deze groep mensen leidt tot minder complicaties. Ook is komen vast te staan dat zowel tabletten, die de bloedglucose verlagen, als behandeling met insuline, hierin een belangrijke rol hebben. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de behandeling van mensen met type 2 diabetes in de loop van de jaren, dat iemand diabetes heeft, verandert. De behandeling wordt geleidelijk aan steeds intensiever. Kan men aanvankelijk nog met voedingsadviezen toe om de diabetes goed onder controle te houden, daarna volgt een periode waarin het nodig is met tabletten te behandelen, en weer later zal men moeten overgaan op het injecteren van insuline. Centraal staat: het behalen van zo normaal mogelijke bloedglucose spiegels!!

Met het verstrijken van de jaren wordt iemands behandeling dus steeds intensiever. Zelfcontrole van de bloedglucose waarden is van het grootste belang om zelf het heft in handen te houden, en te zorgen voor een zo goed mogelijke instelling. Aangezien ook voor tablet-gebruikers het behouden van normale bloedglucose spiegels belangrijk is, kan en moet zelfcontrole ook bij deze mensen gebruikt worden om de behandeling te volgen, en te bezien of en wanneer de dosis van de tabletten dient te worden veranderd, en wanneer de stap naar insuline noodzakelijk is. Het niet vergoeden van zelfcontrole materialen voor tablet gebruikende diabeten betekent dat vele van deze mensen onvoldoende zijn gereguleerd, en dus aan een groot risico op het ontstaan van complicaties bloot staan, zonder dat zij dat weten. Vanzelfsprekend kan de frequentie, waarmee zelfcontrole wordt gedaan, bij mensen op tabletten lager zijn dan bij mensen op insuline. Hoe vaak men dient te controleren, is van de individuele omstandigheden afhankelijk.

Een andere conclusie is de noodzaak om vroeg in de behandeling gebruik te maken van medicamenten teneinde de diabetes zo goed mogelijk in te stellen. Sommige behandelrichtlijnen stellen nog dat men tenminste 6 maanden een dieet moet volgen, alvorens iemand met tabletten behandeld mag worden. Al eerder hebben wij in Bloedsuiker<10 getracht deze nonsens uit te bannen, want de ervaring leert dat met alleen een dieet of voedingsadvies slechts weinig mensen normale bloedglucoses halen. Deze resultaten van de UKPDS zijn al lang bekend. Hoe langer de bloedglucose waarden te hoog zijn, des te ongunstiger is dat voor hart, bloedvaten, ogen, nieren en zenuwen. Het is dus onjuist om van EEN BEETJE SUIKER te spreken. Diabetes blijft een serieuze aandoening, die -indien slecht behandeld- tot vervelende gevolgen kan leiden. Niemand kan nu nog zeggen dat hij of zij niet wist dat de diabetes niets voorstelt, of heeft nog een excuus om zichzelf slecht te (laten) behandelen. Maar daar dient iemand met diabetes ook zelf een stuk verantwoordelijkheid in te nemen. En dat betekent ook: afvallen, omdat bij een normaal lichaamsgewicht nog altijd de behandeling van de diabetes een stuk eenvoudiger is.

En dan de bloeddruk: ook hier zijn de resultaten indrukwekkend. Lagere bloeddruk betekent minder complicaties, met name een lagere kans op hart- en vaatziekten en beroerte.

In de praktijk.

Voor iemand met diabetes komt er dus heel wat kijken wanneer hij of zij serieus wil nastreven om complicaties zo veel mogelijk te voorkomen: medicamenten vanwege de diabetes, medicamenten als de bloeddruk te hoog is, en medicamenten als het cholesterol te hoog is. Dit laatste werd in de UKPDS weliswaar niet uitgebreid onderzocht, maar weten we uit andere studies, en in het lentenummer heeft dr. Michels u alles over het cholesterol uit de doeken gedaan. Het lijkt misschien of iemand met diabetes hierdoor een wandelende medicijnwinkel wordt, en er is kundige begeleiding van huisarts of specialist nodig om al deze behandelingen samen met u op elkaar af te stemmen.

We hebben nu echter het bewijs dat al deze inspanningen helpen. Het is overigens lang niet altijd nodig om medicamenten te gebruiken om bv de bloeddruk te verlagen. In ons vorige nummer hebben we u alles uit de doeken gedaan over gezonde leefgewoonten, en o.a. het gebruik van groenten en fruit. Zoals gezegd is ook afvallen van belang. Daarnaast is het ook zo dat roken een extra factor is bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. Stoppen met roken is dus net zo belangrijk om complicaties te voorkomen, als behandeling van de diabetes en de bloeddruk. Nogal eens komen bij mij mensen in de polikliniek met allerlei complicaties ten gevolge van de diabetes, zoals hoge bloeddruk, nierproblemen, slecht gezichtsvermogen, om wie de walm van sigaretten heen hangt. Zij hebben bruin verkleurde vingers van de nicotine, en het half opgerookte pakje steekt nog in het borstzakje of de handtas.

Is hiermee nu alles opgelost?

Nee, met de resultaten van de UKPDS zijn we een stap verder gekomen bij de behandeling van mensen met diabetes, en hebben we het bewijs dat al onze inspanningen lonen, maar we zijn er nog lang niet. Het is mogelijk om de kans op complicaties te verlagen, maar nog niet alle complicaties kunnen worden voorkomen. Verder onderzoek naar nieuwere medicamenten om de diabetes goed te reguleren, en nieuwe medicijnen om complicaties te voorkomen is geboden, en daar wordt op alle fronten hard aan gewerkt.

De afgelopen jaren zijn er voor de mens met diabetes allerlei hulpmiddelen gekomen om zo goed mogelijk zelf te trachten de zaken op een rijtje te houden, en voor zich zelf te zorgen. Zelfcontrole materialen, de diabetespas, etc. Wanneer u serieus werk wilt maken van uw diabetes, een lang leven zonder complicaties, dan gebruikt u die beschikbare hulpmiddelen. Uw arts of diabetesverpleegkundige kan u hierbij behulpzaam zijn.

Eén van de complicaties die kan optreden bij langer bestaande diabetes mellitus is neuropathie; dit is een aandoening van met name de gevoelszenuwen. In veel gevallen beperken de klachten zich tot die gebieden waar de langste zenuwvezels naar toe gaan, d.w.z. de voeten.

Wanneer de neuropathie erger wordt, kunnen de klachten ook aan de onderbenen en aan de handen gaan optreden. Deze stoornis in de zenuwfunctie kan een aantal klachten veroorzaken, zoals tintelingen, doffe of brandende pijn en later soms spierkrachtverlies in armen en benen.

Er bestaat ook een vorm van neuropathie waarbij het onwillekeurige zenuwstelsel gestoord is. Dit kan zich uiten in lage bloeddruk bij rechtop gaan staan, en daardoor duizeligheidsklachten, snelle hartslag in rust en trage stoelgang of juist diarree.

Gelukkig ontwikkelt niet iedereen met diabetes neuropathie; men schat dat ongeveer 25% van alle mensen met diabetes klachten van neuropathie heeft.

De bouw van het zenuwstelsel

In het menselijk lichaam onderscheiden we naast het centrale zenuwstelsel (dat zijn de hersenen en het ruggemerg) de zogenaamde perifere zenuwen. Deze zenuwen kunnen we opvatten als de bedrading van het lichaam. Ze vormen de verbinding tussen het centraal zenuwstelsel enerzijds en de spieren, de huid en andere organen anderzijds.

Binnen zenuwen kunnen we een tweerichtingsverkeer onderscheiden: van het centraal zenuwstelsel afgericht en naar het centraal zenuwstelsel toegericht. Zo'n zenuw, die vaak niet dikker is dan enige millimeters, bevat duizenden zenuwvezels. De zenuwvezels die prikkels vanaf het centraal zenuwstelsel naar de spier voortgeleiden noemen we de bewegingsvezels. Vezels die gevoelsprikkels geleiden noemen we gevoelsvezels. De verschillende soorten gevoel (zoals pijn, aanraking, warmte en koude) worden alle via aparte vezels voortgeleid.

Klachten?

De klachten van neuropathie kunnen heel verschillend zijn, en dat maakt het soms moeilijk om ze goed te onderkennen. Daarnaast worden vele klachten en ongemakjes te snel en gemakkelijk afgedaan als 'dat is neuropathie'.

We onderscheiden:

a. Prikkelingsverschijnselen

Mensen die klagen over prikkelingsverschijnselen hebben last van pijn of een brandend gevoel aan de voeten. Soms is er sprake van tintelingen of van een slapend gevoel. Deze prikkelings verschijnselen kunnen soms zeer hinderlijk zijn en treden nogal eens in de nacht op. Personen die hier last van hebben kunnen dan niet in bed blijven liggen en gaan bijvoorbeeld enige tijd op de koude badkamervloer staan omdat hun voeten zo gloeiend aanvoelen.

b. Uitvalsverschijnselen

Hieronder verstaan we een vermindering van zenuwfunctie. Voorzover het gevoelszenuwen betreft betekent het dat gevoelsprikkels minder goed worden waargenomen. Dat kan er bijvoorbeeld toe leiden dat iemand geen pijn voelt wanneer hij te krappe schoenen draagt of in een punaise trapt. Op het eerste gezicht lijkt dat misschien een voordeel, doch dat is het uiteraard niet omdat men zo ongemerkt wondjes kan krijgen of zijn voeten kapot zou kunnen lopen. Uitvalsverschijnselen aan de vingers kunnen er toe leiden dat iemand problemen krijgt met fijne werkzaamheden omdat zijn vingers voortdurend doof aanvoelen.

Wat is de oorzaak?

Eén van de oorzaken van neuropathie zijn de verhoogde bloedglucose spiegels, die leiden tot een te hoog gehalte aan suiker in de zenuwcellen. Deze overmaat aan suiker maakt dat de zenuwcel zijn noodzakelijke opbouwstoffen onvoldoende kan aanvoeren en vervangen. Daarnaast is een andere oorzaak van diabetische neuropathie waarschijnlijk gelegen in de dunne bloedvaatjes die de zenuw van onder meer zuurstof voorzien. Deze bloedvaatjes kunnen onder invloed van diabetes veranderen, waardoor minder zuurstof de zenuwcel bereikt. Het tekort aan zuurstof dat de zenuwcel hierdoor oploopt heeft eveneens een nadelige invloed op de functies van die zenuwcel.

Jaarlijks onderzoek!

Het is zeer belangrijk om de aanwezigheid van neuropathie in een vroeg stadium op te sporen. Mensen met neuropathie hebben immers een grotere kans op het ontwikkelen van wondjes aan de voeten. Met gerichte adviezen kan men dan wellicht iets aan de neuropathie doen, of door adequate voorlichting ernstige gevolgen voorkomen.

Klachten?

De opsporing van neuropathie kan in diverse stappen plaatsvinden; allereerst dient iedereen met diabetes alert te zijn op klachten zoals hierboven genoemd. Zoals ik al heb opgemerkt, zijn lang niet alle pijnklachten bij iemand met diabetes ook werkelijk op uiting van neuropathie. Meld klachten bij de behandelend arts; deze zal er bij de jaarlijkse controle vanzelfsprekend ook gericht naar vragen.

Onderzoek?

Bij het lichamelijk onderzoek zal de specialist letten op mogelijke uitval van gevoel of vermindering van spierkracht in armen of benen. Een dergelijk onderzoek kan met eenvoudige hulpmiddelen zoals een reflexhamer, een watje, een speld en een stemvork worden uitgevoerd. Een teken van neuropathie kan zijn de afwezigheid van de Achillespeesreflex aan de benen, het minder goed voelen wanneer met een watje langs de voet wordt gestreken, of niet meer voelen van de trillingen van een stemvork.

Aanvullend onderzoek?

Ter ondersteuning van de diagnose kan het onderzoek worden uitgebreid met een spierzenuwonderzoek, het zogenaamde electromyogram (EMG). Bij dit onderzoek maakt men gebruik van apparaten om de zenuwgeleidingssnelheid te meten. Bij dit laatste onderzoek wordt met behulp van een naaldje dat in de spier wordt gestoken de elektrische activiteit van die spier gemeten en kunnen ook de zenuwen worden getest. Dit laatste gebeurt door middel van elektrische schokjes teneinde vast te kunnen stellen hoe snel een toegediende prikkel langs de zenuw wordt voortgeleid. Ook zijn er mogelijkheden om de trillingszin of de temperatuurszin met een speciale test vast te leggen. Bij mensen die neuropathie hebben zullen deze metingen afwijkend zijn. Een dergelijk onderzoek is echter slechts zelden noodzakelijk.

Behandeling = preventie

Het jaarlijkse onderzoek is er dus op gebaseerd om beginnende neuropathie op te sporen, en specifieke adviezen te kunnen geven om de gevolgen ervan zo gering mogelijk te houden.

Door een diabetische neuropathie kan - zoals hierboven al werd opgemerkt - het gevoel, vooral aan de voeten, afnemen. Een verminderd gevoel kan ertoe leiden dat men oneffenheden in het schoeisel te laat bemerkt en blaren, verwondingen of ontstekingen oploopt zonder tijdig door de pijn te zijn gewaarschuwd. Goede aandacht voor voethygiene en verantwoord schoeisel zijn dan ook eerste vereisten bij het voorkomen van complicaties die het gevolg van een diabetische neuropathie kunnen zijn. In verband met het slechter voelen van temperatuur-verschillen mag men 's nachts in bed absoluut geen kruik gebruiken, wel eventueel een elektrische deken. Ook mag bij het in bad gaan niet eerst de grote teen, zoals zo velen doen, onder water worden gedompeld om te voelen of het bad niet te heet is!

Goede instelling

Bij de behandeling van neuropathie zijn een aantal algemene maatregelen van toepassing. Ten eerste is het belangrijk om de diabetes zo scherp mogelijk te regelen. Zenuwen functioneren in het algemeen beter, wanneer de bloedsuikerspiegel zo normaal mogelijk is. Het kan dan ook soms nodig zijn om de diabetes behandeling te intensiveren, b.v. bij iemand met insuline afhankelijke diabetes overgaan op een frequentere insulinetoediening om de HbA1c waarde te verlagen. Ook is het aan te bevelen andere risicofactoren voor neuropathie ter vermijden, zoals roken, overmatig alcoholgebruik en vitamine B-tekort. Dit laatste zal over het algemeen bij het volgen van gezonde Nederlandse voeding niet ontstaan, zodat voor het toedienen van extra vitamine B vaak geen reden is.

Medicijnen?

Als de neuropathieklachten bestaan uit pijn, dan kan men deze symptomatisch bestrijden met pijnstillers zoals paracetamol of acetylsalicylzuur (AspirineR). Bij ernstige gevallen van pijn kan gebruik gemaakt worden van middelen als amitriptyline (Tryptizol ^R) of clonazepam (Tegretol ^R). Deze laatste middelen kunnen slechts voorgeschreven worden onder strikt toezicht van uw behandelend specialist.

Samenvatting

Klachten van de zenuwen, vooral van de gevoelszenuwen van de benen, komen bij mensen met diabetes nogal eens voor. Prikkelingsverschijnselen (pijn, brandend of tintelend gevoel) of vermindering van gevoel van waarneming van pijn of temperatuur kunnen hiervan een uiting zijn. Met eenvoudig lichamelijk onderzoek kan de diagnose worden gesteld. Een te hoog bloedsuikergehalte is één van de belangrijkste factoren in het ontstaan van neuropathie. Zeer goede regulatie is dan ook van belang, zowel om neuropathie te voorkomen, of eventuele klachten te verminderen. Soms kunnen bepaalde medicijnen helpen de klachten te bestrijden. Bij klachten van de voeten is goede voethygiëne, regelmatig bekijken van de voeten, en verantwoord schoeisel van zeer groot belang.