Diabetes mellitus kan op langere termijn gepaard gaan met complicaties in de vorm van beschadigingen van diverse organen. Dit geldt voor alle typen van diabetes, zowel type 1 als type 2 diabetes. Een belangrijke factor bij het ontstaan van deze complicaties en de snelheid waarmee zij voortschrijden is de mate van diabetes regulatie. Hoe slechter iemand is ingesteld, des te groter de kans op het ontstaan en snel verergeren van deze complicaties. Complicaties treden vooral op in die cellen en weefsels, die voor de opname van glucose niet direct afhankelijk zijn van insuline, zoals zenuwcellen en bloedvatcellen. Dit heeft tot gevolg dat een te hoge bloedsuikerspiegel direct leidt tot een stijging van de glucosespiegel in deze weefsels. Deze overmaat aan glucose leidt op een aantal manieren tot orgaanschade: glucose kan zich hechten aan allerlei eiwitten, waardoor onoplosbare en schadelijke ' versuikeringsproducten' ontstaan. Daarnaast ontstaan ophopingen van tussenproducten als sorbitol in de cel, waardoor een groot aantal chemische processen in gang worden gezet, die tot de uiteindelijke beschadigingen leiden.

Tabel 1. Complicaties bij diabetes.

1. Aandoeningen van de grote slagaderen

* kransslagadervernauwing, leidend tot hartinfarct

* vernauwing van de slagaders naar het hoofd en de hersenen, leidend tot beroerte

* vernauwing van de slagaders naar de benen

2. Aantasting van de kleine bloedvaatjes en haarvaten (micro-angiopathie)

* aandoeningen van het netvlies ('retinopathie')

* aantasting van de nieren ('nefropathie')

 3. Aantasting van het zenuwstelsel en de zenuwen ('neuropathie')

* klachten van gevoelsstoornissen aan de benen

* aandoeningen van de zenuwen naar inwendige organen: het hart: duizeligheid bij overeind komen de maag: gestoorde lediging van de maag de blaas: blaasstoornissen de geslachtsorganen: impotentie

4. Aantasting van bind- en steunweefsels

* verstijving van bindweefsel: stijve handen

Oogafwijkingen

Een van de meest veelvuldig voorkomende afwijkingen is de aantasting van het netvlies van de ogen, retinopathie genoemd. Retinopathie is een vorm van aantasting van de kleine slagadertjes en haarvaten van het oog. In de eerste 5 jaar van de diabetes komen deze afwijkingen maar zelden voor, maar in de verdere loop van de diabetes ontwikkelt bijna iedereen met diabetes wel enige mate van retinopathie. Gelukkig zijn de afwijkingen meestal mild, en -indien nodig- tegenwoordig goed te behandelen. Toch zijn in de Westerse wereld oogafwijkingen ten gevolge van diabetes mellitus de meest voorkomende oorzaak van blindheid.

Nierafwijkingen

Nieraandoeningen ontstaan bij diabetes door aantasting van de kleine filtereenheden van de nier. Dit leidt tot abnormale lekkage van eiwit door de nier, en het geleidelijk aan ten gronde gaan van de filtereenheden van de nier. In principe heeft men aanvankelijk van het optreden van deze 'nefropathie' geen klachten.

Neuropathie

Een derde complicatie die kan optreden bij langer bestaande diabetes mellitus is neuropathie; dit is een aandoening van met name de gevoelszenuwen in armen en benen. In een later stadium kunnen ook de zenuwen, die prikkels geleiden van het ruggemerg naar de spieren, bij dit ziekteproces betrokken raken. Deze stoornissen in de zenuwfunctie kan klachten veroorzaken zoals tintelingen, doffe of brandende pijn en spierkrachtverlies in armen en benen. De klachten treden in eerste instantie op in delen van het lichaam die het verst verwijderd zijn van de hersenen: de voeten en onderbenen.

Het DCCT onderzoek

Terug nu naar het DCCT onderzoek. Het doel van dit onderzoek was tweeledig:

1. in een groep mensen met diabetes zonder complicaties werd bestudeerd of intensieve behandeling met insuline het ontstaan van complicaties kon voorkomen

2. in een andere groep mensen die wel, maar weinig ernstige complicaties hadden, werd bestudeerd of intensieve behandeling met insuline het voortschrijden van diabetische complicaties, met name retinopathie, kon voorkomen.

De DCCT studie begon in 1982. Aan het onderzoek namen in totaal 1441 patiënten met type 1 diabetes (insuline-afhankelijke diabetes mellitus) deel. Er werden 2 behandelingen toegepast, en door loting kwam een deelnemer in één van deze behandelingsgroepen: een gewone behandeling dan wel een intensieve behandeling. Doel van de gewone behandeling was het bestrijden van klachten ten gevolge van de diabetes, zowel klachten door te hoge als klachten door te lage bloedsuikers. Dit diende te worden bereikt met behulp van 1-2 injecties insuline per dag, voorlichting op het gebied van dieet en lichaamsbeweging, regelmatige zelfcontrole, eerst van urine glucose en later van bloedglucose, en driemaandelijkse bepaling van het gehalte van geglyceerd hemoglobine (HbA1c). Dit laatste is een maat voor de diabetes instelling gedurende de voorafgaande 2 maanden. Bij de intensieve behandeling werd gestreefd naar een zo normaal mogelijk bloedglucose gehalte gedurende de dag, tussen de 4 en de 8 mmol/l, en een HbA1c-gehalte van 6,05% of lager. Voor dit doel werd overgegaan op drie of meer insuline injecties per dag, en in sommige gevallen behandeling met een insuline pomp. De insuline dosering werd bijgesteld op geleide van het bloedglucose gehalte, welk door de patiënten tenminste 4 maal per dag werd gemeten. Overzetten op een schema met vier injecties of op een insuline pomp werd uitgevoerd tijdens een opname in het ziekenhuis. Daarnaast werden de deelnemers regelmatig geïnstrueerd en begeleid door een diëtiste, en door diabetesverpleegkundige. Zij kwamen maandelijks voor controle in het ziekenhuis op de polikliniek terug, terwijl er tenminste 1 x per week telefonisch contact was met de diabetesverpleegkundige. Behoorlijk intensief dus!

De diabetes instelling

Zoals gezegd, werd door middel van loting beslist welke behandeling iemand kreeg, de gewone of de intensieve behandeling. Uiteindelijk kregen 730 patiënten de gewone behandeling, en 711 vielen in de intensief-behandelde groep. Tijdens het onderzoek was in de gewone behandelingsgroep het gemiddelde gehalte van HbA1c 8.9%, hetgeen een matige instelling betekent. In de intensief-behandelde groep schommelde het HbA1c gehalte tussen de 7.0 en 7.2 %. Dit betekent een vrij goede regulatie. Deze gegevens wijzen er dus op dat het verschil in HbA1c tussen de twee behandelingsgroepen 1.5 tot 2.0% bedroeg. De gemiddelde bloedglucose gehalten, die door de deelnemers regelmatig zelf werden gemeten met behulp van een bloedglucosemeter, waren 8.6 mmol/l in de intensief-behandelde groep, en 12.8 mmol/l in de gewoon-behandelde groep.

Netvliesafwijkingen

In de loop van het onderzoek bleek het aantal mensen, dat netvliesafwijkingen ontwikkelde, veel lager in de intensief-behandelde groep, in vergelijking met de gewone behandeling. Over het algemeen daalde door intensieve behandeling de kans op het krijgen of verergeren van de netvliesafwijkingen met meer dan 50%. Deze gunstige resultaten waren niet afhankelijk van leeftijd of geslacht van de patiënten, en evenmin van de instelling van de diabetes of de ernst van de netvliesafwijkingen bij aanvang van het onderzoek.

Nierafwijkingen

Intensieve behandeling verkleinde de kans op het ontwikkelen van het 2e stadium van nierafwijkingen (meer dan 200 mg eiwit per liter urine) met meer dan 50%! Deze vermindering van het risico was wederom niet afhankelijk van hoe oud iemand was, zijn of haar geslacht of duur van de diabetes, en evenmin hoe de regulatie van de diabetes of de bloeddruk bij aanvang van de studie was.

Neuropathie

De aanwezigheid van neuropathie werd beoordeeld aan de hand van klachten, lichamelijk onderzoek, en zenuwspier-onderzoek. Het aantal patiënten dat neuropathie ontwikkelde was gering: in de groep met gewone behandeling was dit 10-16%, in de intensief-behandelde groepen 3-7%.

Afwijkingen van hart en bloedvaten

Het aantal mensen met hartklachten (hartinfarct, plotseling overlijden) bedroeg 14 in de gewone behandelings groep en 3 in de intensief-behandelde groep. Het aantal bloedvatproblemen was ook kleiner in de intensief-behandelde groepen. Circa 2% van de mensen ontwikkelde verhoogde bloeddruk; hierbij was er geen verschil tussen de twee behandelingen.

Kwaliteit van leven

Alle patiënten werden jaarlijks gevraagd naar algemeen welbevinden, en hen werd een uitgebreide vragenlijst voorgelegd waarin allerlei aspecten van de behandeling van de diabetes en de kwaliteit van leven werd beoordeeld. Tussen beide behandelingen was geen verschil in kwaliteit van leven of veranderingen in hersenfuncties, zoals geheugen etc. Bijwerkingen van intensieve behandeling Er was een duidelijk verschil in optreden van ernstige hypoglycemieën. Als ernstige hypoglycemieën werden beschouwd die hypo's, die leidden tot bewusteloosheid (coma), of waarbij opname op een Eerste Hulpafdeling of in een ziekenhuis noodzakelijk was. Ook rekende men hiertoe hypoglycemieën, waarbij de hulp van anderen nodig was om de gevolgen te bestrijden. In de groep die gewoon werd behandeld telde men 28 hypo's per 100 behandelde patiënten per jaar, maar in de intensief-behandelde groep lag dat aantal drie keer zo hoog. Geen van de deelnemers ondervond blijvende gevolgen van een hypoglycemie.

Tabel 2. Effecten van goede diabetes instelling

Conclusies

De DCCT studie heeft duidelijk aangetoond dat het risico op met name afwijkingen van de kleine bloedvaatjes en neuropathie afneemt naarmate de instelling van de diabetes beter is. Heel duidelijk geldt: hoe beter de instelling, des te kleiner de kans op complicaties.

De resultaten zijn waarschijnlijk van toepassing op alle personen met type 1 diabetes mellitus. Aan het onderzoek deden echter geen kinderen jonger dan 13 jaar mee, en evenmin personen met verder gevorderde complicaties.

Alhoewel er ook geen mensen met type 2 diabetes aan het onderzoek deelnamen, gelden de gunstige effecten van betere instelling waarschijnlijk ook voor deze groep patiënten. Immers, de verstoringen die leiden tot het ontstaan van oog- en zenuwafwijkingen zijn bij deze groep mensen hetzelfde als bij mensen met type 1 diabetes.

Er zijn echter wel andere groepen patiënten voor wie de baten van zeer scherpe instelling niet vast staan, of bij wie scherpe instelling zelfs schadelijk kan zijn: mensen met steeds terugkerende ernstige hypo's, of mensen die hypo's niet goed voelen aankomen of niet goed waarnemen.

Risico op hypo's

Het risico op hypo's moet goed worden onderkend. Ernstige hypo's kunnen leiden tot bewusteloosheid of epilepsie-achtige aanvallen. Bij oudere mensen kunnen ernstige hypo's zelfs tot hartklachten leiden. Bij scherpe diabetes-instelling is de marge tussen de dagelijkse bloedglucose-waarden en hypoglycemie klein. Dat heeft op zich absoluut niets met de soort insuline te maken (menselijke insuline of van varkens). Daaraan moet worden toegevoegd dat de aard van de specifieke hypo klachten nogal eens verandert bij zeer scherpe regulatie. De mens met diabetes moet dan ook inzicht hebben in alle factoren, die kunnen leiden tot hypo's, en leren zijn (of haar) hypo's, en eventuele veranderingen daarin, te herkennen. Regelmatige zelfcontrole van het bloedglucose gehalte, en aanpassing van insuline dosering, maaltijden en lichamelijke inspanning zijn belangrijk. Naast regelmatige contacten met en educatie door de behandelende internist en diabetesverpleegkundige zijn daarnaast contacten en het uitwisselen van ervaringen met mede-diabeten onontbeerlijk.

Een intensief behandelingsregime kan alleen maar worden toegepast, wanneer de mens met diabetes kan beschikken over voldoende zelfcontrole- en injectiematerialen. Hieronder zijn inbegrepen een electronische bloedglucosemeter, om adequaat en precies de bloedglucosespiegel te meten, en injectiemateriaal, dat comfortabel is en gemakkelijk en snel te gebruiken. Maar, alleen hiermee zijn we er nog niet. Alleen maar meten en prikken vormt geen basis, men moet leren door zelfregulatie een zo goed mogelijke instelling te bereiken. Goed gemotiveerd zijn is van het grootste belang om dit doel te halen, een goede regulatie komt niet zo maar aanwaaien.