De resultaten van dit onderzoek zijn van groot belang voor iedereen met type 2 diabetes.

Complicaties

Bij mensen met type 2 diabetes ontwikkelen zich vaak op lange termijn complicaties van hart, bloedvaten, ogen, nieren en zenuwen. Mensen met diabetes krijgen 3-4 maal zo vaak hart- en vaatziekten als mensen zonder diabetes. Hier zijn meerdere oorzaken voor aan te wijzen: allereerst is er een duidelijk verband tussen de verhoogde bloedglucose spiegels en het ontstaan van een hartinfarct, maar vooral ook bij het ontstaan van een beroerte en afwijkingen in de bloedvaten van de benen. Daarnaast spelen andere factoren, zoals een verhoogde bloeddruk, en een verhoogd cholesterol gehalte, een even belangrijke rol bij het ontstaan van complicaties.

Opzet van de UKPDS

In de UKPDS namen 5102 mensen deel, bij wie recent was vastgesteld, dat zij diabetes hadden. Zij waren afkomstig uit 23 medische centra in Engeland en Schotland. Deze mensen startten met het onderzoek tussen 1977 en 1991. Bij een groep van 4209 van hen werd beoordeeld, of scherpe regulatie van de diabetes, met tabletten dan wel met insuline, het ontstaan van complicaties ten gevolge van die diabetes kon verminderen. Ook werd bekeken, of met tabletten dan wel met insuline, betere resultaten konden worden bereikt. Immers, in het verleden had men wel eens getwijfeld aan de veiligheid en effectiviteit van de veel gebruikte tabletten als Rastinon en Daonil. In het onderzoek werden twee soorten tabletten met elkaar vergeleken. Allereerst waren dit de middelen glibenclamide (Daonil) en chlorpropamide, beide medicamenten uit de groep van de zgn sulfonylureum preparaten, mdeicamenten die de afgifte van insuline door de alvleesklier stimuleren. Daarnaast werd gebruikt het middel metformin (Glucophage), een middel dat de gevoeligheid voor insuline wat verbetert en de productie van te veel glucose door de lever remt. Daonil en Glucophage zijn ook in Nederland vaak gebruikte medicamenten, chlorpropamide wordt hier nauwelijks gebruikt, en is eigenlijk een heel ouderwets medicament.

Mensen, bij wie net was vastgesteld dat zij diabetes hadden, en die tussen de 25 en 65 jaar oud waren, konden aan het onderzoek deelnemen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 53 jaar, en de gemiddelde nuchtere bloed (eigenlijk: plasma) glucose aan het begin van het onderzoek bedroeg 11.9 mmol/l. De helft was te dik. Bijna 40% van de mensen had hoge bloeddruk, en ook een flink aantal had al lichte afwijkingen aan de ogen, de nieren, of hart- en vaatziekten.

Welke behandeling?

Het onderzoek begon, op het moment dat de diabetes werd vastgesteld, met een periode van alleen dieet. Helaas waren de resultaten hiervan teleurstellend. Deze gegevens zijn enkele jaren geleden reeds bekend gemaakt. Slechts 17% van de deelnemers bereikte hiermee een normale bloedglucose spiegel, gedefinieerd als een nuchtere glucose waarde lager dan 6.0 mmol/l. Later bleek dat zelfs bij deze kleine groep de bloedglucose spiegel in de loop van de tijd weer opliep, zodat alsnog in een latere fase behandeling met tabletten of insuline noodzakelijk was.

Mensen die flinke klachten hadden, of een nuchtere plasma glucose hoger dan 15.0 mmol/l, werden direct met insuline behandeld. Dit waren overigens zo’n 15% van alle type 2 diabeten.

Bij de mensen, die na 3 maanden nog steeds een te hoge bloedglucose spiegel hadden, en de mensen die geleidelijk na een succesvolle dieet periode weer te hoge glucose kregen, werd de volgende behandelingsstrategie toegepast: eenderde kreeg een ‘gewone’ behandeling, die weinig intensief was, en zij gingen door met het dieet (in totaal 1138 mensen); 2729 mensen startten met meer intensieve behandeling, en 1573 van hen startten met het sulfonylureum preparaat chlorpropamide of glibenclamide, terwijl er 1156 startten met insuline. In totaal 342 mensen met overgewicht werden aanvankelijk behandeld met metformine.

De behandeling

Doel van de gewone behandeling was een nuchtere bloedglucose lager dan 15 mmol/l, en afwezigheid van klachten zoals veel dorst en veel plassen. De intensieve behandeling was veel strenger: streven was naar nuchtere plasma glucose waarden lager dan 6 mmol/l. Voor dit doel werd de dosis van tabletten opgevoerd naar de maximum dosis, en - wanneer dit onvoldoende resultaat opleverde - alsnog overgeschakeld op behandeling met insuline.

Behandeling met insuline bestond in eerste instantie uit 1x daags injecteren van een langwerkend insuline preparaat, en in de loop van de studie, aanvangen met zelfcontrole van de bloedglucose spiegel. Werd geen goed resultaat behaald, dan volgde een verandering naar een schema met tweemaal daagse toediening van een meng-insuline, dan wel een injectie schema met vier injecties, met snelwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden, en lang-werkende insuline voor het slapen gaan.

Met dit ingewikkelde protocol trachtte men de vragen te beantwoorden, die in tabel 1 staan beschreven.

Tabel 1. De vragen die men zich stelde in de UKPDS glucose studie.

1. Is goede diabetes regulatie met tabletten of insuline gunstig of schadelijk?

2. Is goede regulatie van de diabetes met metformin, met name bij mensen met overgewicht, gunstig of schadelijk?

3. Zijn insuline of sulfonylureum preparaten juist nuttig of schadelijk?

4. Is er verschil in het effect van de 2 sulfonylureum preparaten?

U kunt zich voorstellen dat de analyse van de gegevens erg moeilijk was. Met name omdat tijdens de studie patiënten vaak van behandeling wisselden, en de behandeling stapsgewijs steeds intensiever werd, omdat anders de diabetes regulatie verslechterde. Dus kon het gebeuren dat mensen beginnend in de intensieve groep met Daonil, er later een ander medicament bijkregen, bv metformine, om vervolgens alsnog na een aantal jaren over te moeten gaan op behandeling met insuline. Allemaal logische stappen in de behandeling van iemand met type 2 diabetes, bij wie het belangrijkste doel is het verkrijgen en behouden van een zo goed mogelijke diabetes regulatie. In tabel 2 wordt aangegeven op welke patiënten aantallen de diverse analyses van de onderzoeksgegevens zijn gebaseerd. Hierbij dient te worden aangetekend dat de UKPDS het grootse onderzoek in de geschiedenis van de behandeling van diabetes is.

De resultaten - diabetes regulatie

Het bleek dat de resultaten goed waren. Bij goede diabetes regulatie bleek het aantal complicaties te verminderen, met name de complicaties welke ontstonden aan de kleine bloedvaten: oogafwijkingen, en eiwit in de urine. Er was geen verschil tussen die mensen die alleen met tabletten waren behandeld en diegenen die met insuline werden behandeld. Bij beide werd vastgesteld, dat -hoe beter de bereikte diabetes regulatie was- des te geringer was het aantal complicaties. Wel werd vastgesteld dat deze behandelingen iets meer bijwerkingen hadden; mensen op intensieve behandeling namen gemiddeld meer toe in gewicht., zo’n 2 tot 3 kilo, en hadden vaker klachten en verschijnselen van te lage bloedglucose (hypoglycemie)

Tabel 3 vat de belangrijkste resultaten samen. In deze tabel staan met name gegevens die nog niet zijn gepubliceerd. Wat hier wordt weergegeven zijn niet de verschillen tussen de twee behandelgroepen. Deze waren niet zo spectaculair, omdat de gemiddelde diabetes instelling van de intensief-behandelde groep (HbA1c van 7.0%), niet zo sterk verschilde van de regulatie van de gewoon-behandelde groep (HbA1c 7.9%). In de tabel staan de gunstige effecten wanneer de gemiddelde diabetes regulatie verbetert. Let er op dat iedere verbetering van de diabetes instelling een gunstige invloed had, of nu het HbA1c daalde van 10 naar 8%, of van 9 naar 7%. Dit betekent dus dat iedere verbetering van de diabetes instelling gunstig is.

Tabel 3. Effecten van scherpe diabetes regulatie op complicaties: verbetering van uitkomst wanneer het HbA1c 1% daalt.

Ook kijken naar de bloeddruk!

Tegelijkertijd met het onderzoek naar de effecten van de diabetes behandeling werd er onderzoek gedaan naar de effecten van behandeling van hoge bloeddruk. Zoals al in de inleiding is geschreven, is hoge bloeddruk minstens zo belangrijk bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. Daarom werd beoordeeld of een goede controle van de bloeddruk leidde tot een vermindering van diabetische complicaties. Ook werd bekeken of een bepaald medicament meer voordelen had. Hiervoor werden drie groepen mensen met diabetes gevormd:

1. een groep bij wie de bloeddruk maar een klein beetje werd beinvloed, en alleen werd gezorgd dat deze niet te hoog werd;

2. een groep die behandeld werd met het middel captopril, een zogenaamde ACE-remmer; dat is een medicament dat

3. een groep die werd behandeld met atenolol (merknaam: Tenormin), een zogenaamde beta-blokker, een medicament dat

Bij de laatste 2 groepen werd gestreefd naar een zo normaal mogelijke bloeddruk.

De resultaten - bloeddruk

Uit de bloeddruk gegevens bleek ook zeer duidelijk dat intensieve verlaging van de bloeddruk een gunstig effect had op het ontstaan van complicaties ten gevolge van de diabetes. De resultaten waren zelf nog iets beter (tabel 4) dan de resultaten van verbetering van de diabetes regulatie, mede ook omdat het heel moeilijk is om tot optimale diabetes instelling te komen. Zelfs bij de mensen die een goede diabetes regulatie bereikten, bv. een HbA1c van 6.0%, verslechterde de regulatie in de loop van de jaren weer, en was steeds verdere intensivering van de behandeling nodig om het gestelde doel enigszins te halen. Opvallend was dat verlaging van de bloeddruk effectief was, zonder verschil tussen de twee gebruikte medicamenten.

Tabel 4. Resultaten van behandeling van verhoogde bloeddruk met medicamenten, waarbij de bloeddruk daalde van gemiddeld 154/87 mmHg naar 144/82 mmHg.

Wat betekent dit nu?

Het moge duidelijk zijn dat deze resultaten van groot belang zijn voor de behandeling van mensen met type 2 diabetes. Eindelijk is onomstoten vastgesteld dat goede regulatie van de diabetes bij deze groep mensen leidt tot minder complicaties. Ook is komen vast te staan dat zowel tabletten, die de bloedglucose verlagen, als behandeling met insuline, hierin een belangrijke rol hebben. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de behandeling van mensen met type 2 diabetes in de loop van de jaren, dat iemand diabetes heeft, verandert. De behandeling wordt geleidelijk aan steeds intensiever. Kan men aanvankelijk nog met voedingsadviezen toe om de diabetes goed onder controle te houden, daarna volgt een periode waarin het nodig is met tabletten te behandelen, en weer later zal men moeten overgaan op het injecteren van insuline. Centraal staat: het behalen van zo normaal mogelijke bloedglucose spiegels!!

Met het verstrijken van de jaren wordt iemands behandeling dus steeds intensiever. Zelfcontrole van de bloedglucose waarden is van het grootste belang om zelf het heft in handen te houden, en te zorgen voor een zo goed mogelijke instelling. Aangezien ook voor tablet-gebruikers het behouden van normale bloedglucose spiegels belangrijk is, kan en moet zelfcontrole ook bij deze mensen gebruikt worden om de behandeling te volgen, en te bezien of en wanneer de dosis van de tabletten dient te worden veranderd, en wanneer de stap naar insuline noodzakelijk is. Het niet vergoeden van zelfcontrole materialen voor tablet gebruikende diabeten betekent dat vele van deze mensen onvoldoende zijn gereguleerd, en dus aan een groot risico op het ontstaan van complicaties bloot staan, zonder dat zij dat weten. Vanzelfsprekend kan de frequentie, waarmee zelfcontrole wordt gedaan, bij mensen op tabletten lager zijn dan bij mensen op insuline. Hoe vaak men dient te controleren, is van de individuele omstandigheden afhankelijk.

Een andere conclusie is de noodzaak om vroeg in de behandeling gebruik te maken van medicamenten teneinde de diabetes zo goed mogelijk in te stellen. Sommige behandelrichtlijnen stellen nog dat men tenminste 6 maanden een dieet moet volgen, alvorens iemand met tabletten behandeld mag worden. Al eerder hebben wij in Bloedsuiker<10 getracht deze nonsens uit te bannen, want de ervaring leert dat met alleen een dieet of voedingsadvies slechts weinig mensen normale bloedglucoses halen. Deze resultaten van de UKPDS zijn al lang bekend. Hoe langer de bloedglucose waarden te hoog zijn, des te ongunstiger is dat voor hart, bloedvaten, ogen, nieren en zenuwen. Het is dus onjuist om van EEN BEETJE SUIKER te spreken. Diabetes blijft een serieuze aandoening, die -indien slecht behandeld- tot vervelende gevolgen kan leiden. Niemand kan nu nog zeggen dat hij of zij niet wist dat de diabetes niets voorstelt, of heeft nog een excuus om zichzelf slecht te (laten) behandelen. Maar daar dient iemand met diabetes ook zelf een stuk verantwoordelijkheid in te nemen. En dat betekent ook: afvallen, omdat bij een normaal lichaamsgewicht nog altijd de behandeling van de diabetes een stuk eenvoudiger is.

En dan de bloeddruk: ook hier zijn de resultaten indrukwekkend. Lagere bloeddruk betekent minder complicaties, met name een lagere kans op hart- en vaatziekten en beroerte.

In de praktijk.

Voor iemand met diabetes komt er dus heel wat kijken wanneer hij of zij serieus wil nastreven om complicaties zo veel mogelijk te voorkomen: medicamenten vanwege de diabetes, medicamenten als de bloeddruk te hoog is, en medicamenten als het cholesterol te hoog is. Dit laatste werd in de UKPDS weliswaar niet uitgebreid onderzocht, maar weten we uit andere studies, en in het lentenummer heeft dr. Michels u alles over het cholesterol uit de doeken gedaan. Het lijkt misschien of iemand met diabetes hierdoor een wandelende medicijnwinkel wordt, en er is kundige begeleiding van huisarts of specialist nodig om al deze behandelingen samen met u op elkaar af te stemmen.

We hebben nu echter het bewijs dat al deze inspanningen helpen. Het is overigens lang niet altijd nodig om medicamenten te gebruiken om bv de bloeddruk te verlagen. In ons vorige nummer hebben we u alles uit de doeken gedaan over gezonde leefgewoonten, en o.a. het gebruik van groenten en fruit. Zoals gezegd is ook afvallen van belang. Daarnaast is het ook zo dat roken een extra factor is bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. Stoppen met roken is dus net zo belangrijk om complicaties te voorkomen, als behandeling van de diabetes en de bloeddruk. Nogal eens komen bij mij mensen in de polikliniek met allerlei complicaties ten gevolge van de diabetes, zoals hoge bloeddruk, nierproblemen, slecht gezichtsvermogen, om wie de walm van sigaretten heen hangt. Zij hebben bruin verkleurde vingers van de nicotine, en het half opgerookte pakje steekt nog in het borstzakje of de handtas.

Is hiermee nu alles opgelost?

Nee, met de resultaten van de UKPDS zijn we een stap verder gekomen bij de behandeling van mensen met diabetes, en hebben we het bewijs dat al onze inspanningen lonen, maar we zijn er nog lang niet. Het is mogelijk om de kans op complicaties te verlagen, maar nog niet alle complicaties kunnen worden voorkomen. Verder onderzoek naar nieuwere medicamenten om de diabetes goed te reguleren, en nieuwe medicijnen om complicaties te voorkomen is geboden, en daar wordt op alle fronten hard aan gewerkt.

De afgelopen jaren zijn er voor de mens met diabetes allerlei hulpmiddelen gekomen om zo goed mogelijk zelf te trachten de zaken op een rijtje te houden, en voor zich zelf te zorgen. Zelfcontrole materialen, de diabetespas, etc. Wanneer u serieus werk wilt maken van uw diabetes, een lang leven zonder complicaties, dan gebruikt u die beschikbare hulpmiddelen. Uw arts of diabetesverpleegkundige kan u hierbij behulpzaam zijn.