vrijdag, april 18, 2014
   
Text Size
23
Feb
2006

Nierafwijkingen bij diabetes

Gelukkig ontstaan bij mensen met diabetes door de moderne behandelingsmethoden steeds minder complicaties. Maar, toch kunnen ze optreden. Nieraandoeningen ontstaan bij diabetes door aantasting van de kleine filtereenheden van de nier. Dit leidt allereerst tot abnormale lekkage van eiwit door de nier, later tot hoge bloeddruk, en geleidelijk tot het ten gronde gaan van de filtereenheden van de nier.

 

Microalbuminurie

 

In principe heeft men aanvankelijk van het optreden van deze nierschade geen klachten. De eerste tekenen van aantasting van de nier kan men vinden doordat in de urine geringe hoeveelheden eiwit verschijnen. Dit kan men echter alleen opsporen wanneer zeer gevoelige bepalingsmethoden worden gebruikt. Men meet dan hoeveel van het eiwit albumine in de urine zit. Het gaat hierbij om zeer geringe hoeveelheden albumine, in de orde van enkele milligrammen!! Dit noemt men 'microalbuminurie': het aantreffen van kleine hoeveelheden albumine in de urine. De functie van de nieren, gemeten aan de concentratie van afvalstoffen in het bloed, is op dat moment meestal nog goed: het kreatinine gehalte van het bloed, dat de arts zal laten meten als maat voor deze ontgiftingsfunctie van de nier, is normaal. Kreatinine is te beschouwen als een soort afvalstof; hoe hoger de afvalstof in het bloed, des te lager de afval-verwijderende functie van de nier.

2e stadium: meer eiwit

In het 2e stadium van nierbeschadiging neemt het verlies van eiwit in de urine verder toe; deze 2e fase treedt in wanneer men in de urine meer dan 200 mg albumine of totaal eiwit per liter kan aantonen; nog steeds weinig, maar voor iemand met diabetes al veel te veel. Deze hoeveelheden eiwit kan men met vrij simpele methoden aantonen zoals een speciaal urine teststrookje. Zodra deze fase is aangebroken, zal de bloeddruk geleidelijk aan hoger worden. Daarnaast zal de functie van de nieren nu stukje bij beetje minder worden. Dit kan men meten aan de hand van een geleidelijke stijging van het kreatinine gehalte van het bloed.

Verslechteren van de nierfunctie

Het 3e stadium is aangebroken wanneer de ontgiftende functie van de nieren minder dan 20% van normaal bedraagt. Er is dus ernstig verlies van de nierfunctie, en ten teken hiervan stijgt het kreatinine gehalte van het bloed verder. Er zal nu moeten worden nagedacht over maatregelen om de slechte nierfunctie over te nemen. Dit kan men doen of door nierspoelingen ('dialyse') toe te passen of door het transplanteren van een nieuwe nier.

Wat betekent microalbuminurie?

De arts kan dus bij de jaarlijkse controle aan de hand van de bepaling van de 'microalbuminurie' die mensen met diabetes opsporen, die een grote kans lopen om -als er niets wordt gedaan- ernstige nierproblemen te krijgen. Het is dan ook essentieel dat iedere arts bij al zijn diabetes patienten deze bepaling tenminste jaarlijks laat uitvoeren in een ziekenhuis- of speciaal huisartsen-laboratorium.

Het mag duidelijk zijn dat de bepaling van de microalbuminurie een speciale bepalingsmethode in het laboratorium vergt. Het gaat immers om kleine hoeveelheden die moeten worden opgespoord. "Gewoon' eiwit in de urine bepalen is niet voldoende; wanneer de 'gewone eiwitbepaling' geeft vrij laat een afwijkende uitslag, het gaat er juist om vroege afwijkingen, die nog te beïnvloeden zijn, aan te tonen. Overigens zijn er recent stripjes op de markt gekomen waarmee microalbuminurie eenvoudiger valt op te sporen. Deze geven echter een schatting, niet een exacte bepaling van de microalbuminurie.

Het vinden van 'microalbuminurie' betekent: PAS OP, problemen in aantocht. De beginnende afwijkingen in de nieren kunnen met goede behandeling weer terug gaan.

In welke urine?

Er zijn een aantal manieren waarop de microalbuminurie wordt bepaald. Dat kan in een portie van de ochtend-urine, die direct na het opstaan wordt geproduceerd, of in een portie urine, die overdag wordt geloosd. Sommige artsen zullen hun patiënten vragen om gedurende 24 uur urine te verzamelen, om daarin het eiwitverlies te laten bepalen.

Iedere methode van urine verzamelen heeft zijn voor- en zijn nadelen. Opvangen van een portie urine direct bij het opstaan is gemakkelijk, maar soms kunnen kleine verhogingen van eiwitverlies overdag op deze manier niet worden opgemerkt. Deze zullen echter zelden van groot belang zijn. Verzamelen van urine over een hele dag van 24 uur is nog wat preciezer, maar vergt nogal wat nauwkeurigheid en zeulen met urine flessen. Pas dan valt op dat we per dag zo'n 2 liter urine produceren! Ook valt het niet mee om te urineren in een fles met een nauwe opening, of op de po en dan overgieten. Daarom zijn verzamelingen gedurende 24 uur vaak wat minder nauwkeurig.

Microalbuminurie, en dan?

Het vinden van 'microalbuminurie' betekent dat er iets gedaan moet worden. Maar wat dan? Twee punten zijn op dat moment van belang:
1. hoe is de diabetes instelling?
2. is de bloeddruk verhoogd?

Diabetes instelling

Een aantal wetenschappelijke onderzoekingen, zoals die halverwege de jaren 80 zijn uitgevoerd, o.a. in Denemarken, toonde aan dat er minder afwijkingen aan de nieren ontstonden, wanneer de diabetes met behulp van bv. een insulinepompje zo goed mogelijk was ingesteld. In het DCCT onderzoek werd dit nog eens bevestigd.

Aan het DCCT onderzoek namen in totaal 1441 patiënten met type 1 diabetes (insuline-afhankelijke diabetes mellitus) deel. Er werden 2 behandelingen toegepast, en door loting kwam een deelnemer in één van deze behandelingsgroepen: een gewone behandeling dan wel een intensieve behandeling. Doel van de gewone behandeling was het bestrijden van klachten ten gevolge van de diabetes, zowel klachten door te hoge als klachten door te lage bloedsuikers.
Dit diende te worden bereikt met behulp van 1-2 injecties insuline per dag, voorlichting op het gebied van dieet en lichaamsbeweging, regelmatige zelfcontrole, eerst van urine glucose en later van bloedglucose, en driemaandelijkse bepaling van het gehalte van versuikerd hemoglobine (HbA1c). Dit laatste is een maat voor de diabetes instelling gedurende de voorafgaande 2 maanden.

Bij de intensieve behandeling werd gestreefd naar een zo normaal mogelijk bloedglucose gehalte gedurende de dag, tussen de 4 en de 8 mmol/l, en een HbA1c-gehalte van 6,05% of lager. Voor dit doel werd overgegaan op drie of meer insuline injecties per dag, en in sommige gevallen behandeling met een insuline pomp. De insuline dosering werd bijgesteld op geleide van het bloedglucose gehalte, welk door de patiënten tenminste 4 maal per dag werd gemeten.

Uiteindelijk kregen 730 patiënten de gewone behandeling, en 711 vielen in de intensief-behandelde groep. Tijdens het onderzoek was in de gewone behandelingsgroep het gemiddelde gehalte van HbA1c 8.9%, hetgeen een matige instelling betekent. In de intensief-behandelde groep schommelde het HbA1c gehalte tussen de 7.0 en 7.2 %. Dit betekent een vrij goede regulatie.
Deze gegevens wijzen er dus op dat het verschil in HbA1c tussen de twee behandelingsgroepen 1.5 tot 2.0% bedroeg. De gemiddelde bloedglucose gehalten, die door de deelnemers regelmatig zelf werden gemeten met behulp van een bloedglucosemeter, waren 8.6 mmol/l in de intensief-behandelde groep, en 12.8 mmol/l in de gewoon-behandelde groep.

Het bleek dat intensieve behandeling de kans op het ontwikkelen van het 2e stadium van nierafwijkingen (meer dan 200 mg eiwit per liter urine) met meer dan 50% verkleinde! Deze vermindering van het risico was niet afhankelijk van hoe oud iemand was, zijn of haar geslacht of duur van de diabetes, en evenmin hoe de regulatie van de diabetes of de bloeddruk bij aanvang van de studie was.

Als er microalbuminurie is, dan is goede instelling van de diabetes van groot belang.

Tabel. Effecten van goede diabetes instelling
 
Complicatie                                            daling kans complicatie

verergering netvliesafwijkingen                           54 %
ontstaan van ernstige netvliesafwijkingen             46 %
noodzaak van behandeling met laserstralen           54 %  
ontwikkeling van ernstig eiwitverlies in de urine     56 %
ontwikkeling van zenuwklachten van de benen     58 %

Bloeddruk behandelen?

In de 1e fase is een goede behandeling van een verhoogde bloeddruk evenzeer van groot belang. Hoe hoger de bloeddruk, des te meer hebben de nieren te lijden. Hierbij moet worden gestreefd naar zo normaal mogelijke bloeddruk waarden. Hoe lager de bloeddruk, des te minder de nierschade.

Maar daar komt nog iets bij! De laatste jaren zijn er aanwijzingen dat -zelfs wanneer bij iemand de bloeddruk normaal is- behandeling met bepaalde bloeddruk verlagende medicijnen een gunstig effect kan hebben. Dit geldt met name voor een bepaalde groep van bloeddrukverlagers, de zogenaamde ACE-remmers. Namen van medicijnen uit deze groep zijn o.a. Capoten, Renitec, Zestril, Coversyl. Deze middelen verlagen naast de bloeddruk ook de druk in de filter-eenheden van de nier. Hierdoor zal de eiwituitscheiding in de urine afnemen. Daarnaast is aangetoond dat door behandeling met dergelijke medicijnen het aantal mensen bij wie verslechtering van de nierfunctie optreedt sterk daalt; ACE-remmers beschermen dus de nier! In de praktijk blijkt dat deze soort medicamenten door mensen uitstekend wordt verdragen. Alleen bij vrouwen die zwanger willen worden moet op een andere soort bloeddruk-verlagende medicijnen worden overgestapt.

Samenvatting

Jaarlijkse controle van het eiwitverlies in de urine kan een beginnende nierschade al in een vroeg stadium opsporen. Is er een verhoogd eiwitverlies, de zogenaamde microalbuminurie, en wordt dit bij herhaling vastgesteld, dan is actie geboden:
1. goede diabetes instelling (maar dat deed u toch al?), te bereiken met een multipel injectie schema, zelfcontrole en zelfregulatie
2. gebruik van medicijnen die nierbeschermend werken.

AddThis Social Bookmark Button

ZOEKEN OP DEZE SITE

McAfee SECURE-sites bieden bescherming tegen identiteitsdiefstal, creditcardfraude, spyware, spam, virussen en online oplichting