Geneeskunde is eigenlijk een chemisch vak. In veel gevallen maken we van chemische bepalingen gebruik om ziekten aan te tonen dan wel uit te sluiten, dokters schrijven chemische middelen voor om iemand's ziekte te genezen of om klachten te verminderen.
Diabetes is evenzo een chemisch vak. Het eiwit insuline regelt de bloedglucosespiegel, maar nog veel meer. Om te zorgen dat voor toediening het insuline-eiwit in de pomp of pen niet 'schift', worden chemische stoffen toegevoegd ter stabilisatie. Tabletten om de bloedglucose spiegel te verlagen hebben een effect op de diverse chemische processen in het lichaam.
Mensen met de aandoening diabetes meten de bloedglucosespiegel om hun dosering tabletten of insuline aan te passen, en hulpverleners doen chemische metingen om de gemiddelde regulatie in te schatten, en om de resultaten van een behandeling te evalueren.
Rond de chemische metingen is een hele industrie ontstaan. Het is natuurlijk prachtig dat in één druppeltje bloed binnen een beperkt aantal seconden de glucose spiegel wordt gemeten. Een geweldige stap voorwaarts voor de mens met diabetes, toen de eerste metertjes om dit zelf thuis te doen op de markt kwamen. Echter, slechts weinigen weten dat 'achter de schermen' de meting vaak wordt omgerekend; de uitslag die op de display wordt weergegeven is niet de gemeten waarde, maar een waarde omgerekend naar de plasma spiegel. En een glucose meting in plasma levert een andere waarde dan een meting in 'vol bloed'. Op zich is dat niet erg, tenzij je de resultaten van meters die deze omrekening uitvoeren gaat vergelijken met de meting in het ziekenhuislaboratorium, waar in 'vol bloed' wordt gemeten. Dan gaat het fout, en vind je dus een systematisch verschil tussen beide methoden. De meter wijkt af, wordt dan gezegd. Helaas is het voor de leek nagenoeg onmogelijk om te achterhalen welke meters de omrekening van 'vol bloed' naar plasma doen.
Ook de gang van zaken rond de meting van zaken als HbA1c en cholesterol is lang niet zo eenduidig als we allemaal wel denken. Verschillende meetmethoden om het HbA1c te meten leiden alle tot verschillende uitslagen. Als twee ziekenhuizen een verschillende methode gebruiken, zijn de resultaten niet goed onderling te vergelijken. Bovendien houdt de stijging van het HbA1c niet in alle gevallen evenredige tred met de stijging van de gemiddelde bloedglucose. Om wat duidelijker te zijn: als een patiënt met diabetes een gemiddelde bloedglucose spiegel van 15 mmol/l heeft, dan is in de ene HbA1c meting de uitslag 10%, en in de andere 11,5%. Daar komt nog bij dat er een aanzienlijke variatie is van persoon tot persoon. Zelfs wanneer dezelfde meetmethode wordt gebruikt, heeft de ene persoon bij een gemiddelde bloedglucose van 10 mmol/l een HbA1c van 7,5%, de ander van 9,5 %. Lang werd gedacht dat dit komt door verschillen in bloedglucosepieken na de maaltijd. Dat blijkt maar ten dele het geval te zijn. Daarnaast denken nog steeds veel hulpverleners dat een patiënt met een goede bloedglucose maar een hoog HbA1c een bedrieger is, die er voor zorgt dat vlak voor de controle de bloedglucose mooi normaal is. De HbA1c spiegel wijst er dan op dat in de voorafgaande weken de regulatie veel slechter was. Door het werk van Jim Hempe uit New Orleans, wiens werk overigens een ernstige klap heeft gekregen door de orkaan Katrina, weten we dat er mensen zijn die bij een bepaalde bloedglucose spiegel een veel hoger HbA1c hebben dan andere. Hij noemt deze mensen 'snelle versuikeraars', en suggereerde dat bij deze mensen glucose gemakkelijker aan het hemoglobine blijft plakken, waardoor het HbA1c hoger uitvalt dan verwacht. Nu kun je -ook op chemische gronden- twijfelen of het hier daadwerkelijk gaat om 'snelle versuikeraars', misschien is er eerder sprake van 'langzame afbrekers van versuikeringsproducten'. Lees vooral de originele artikelen van Jim Hempe voor een uitleg hierover.
Nog vorig jaar meldde zich met een vraag een co-assistent uit een ander ziekenhuis, die een patiënt had opgenomen met een hoog HbA1c. De betreffende patiënt bleef volhouden dat de meeste van zijn bloedglucoses onder de 10 waren, ook al viel zijn HbA1c hoger uit dan verwacht door zijn internist. Tijdens een opname in het ziekenhuis om te kijken of dit klopte, bleek de patiënt inderdaad nagenoeg allemaal bloedglucose waarden onder de 10 mmol/l te hebben. Waarschijnlijk is dit wel een erg dure manier om de bevindingen van Jim Hempe bij deze ene patiënt te bevestigen, maar een en ander toont nog eens dat goede chemische kennis noodzakelijk is om met verstand mensen met diabetes te kunnen begeleiden. En dergelijke kennis doe je niet op in een cursus van 10 dagdelen, laat staan op zo'n avondcursus waarin huisartsen binnen twee uur worden klaargestoomd om insuline therapie te leren initieren en begeleiden.
Wat u zich overigens ook moet realiseren, is wat voor consequenties dit in de zorg heeft. Een huisarts zal een patiënt, bij wie het HbA1c hoog blijft ondanks al zijn inspanningen, sneller naar het ziekenhuis lijn verwijzen dan een patiënt bij wie het HbA1c fraai laag is. Misschien betekent dit wel dat in de ziekenhuizen relatief meer mensen worden begeleid, die een hoog HbA1c hebben op basis van 'snelle versuikering'.
Het wordt nog erger. Stel dat we een prijs uitloven voor de beste diabeteszorg. Hoe kun je die dan winnen. Ik geef twee (hypothetische!!) voorbeelden: mw. Jansen is praktijkondersteuner, en zij heeft vastgesteld, dat sinds zij vanaf begin 2007 in de praktijk van dr. Pieterse werkt, de resultaten van de zorg sterk zijn verbeterd. Het HDL-cholesterol gehalte ligt duidelijk hoger dan voordat zij haar werk aanving, en het gemiddelde LDL-cholesterol gehalte ligt zo'n 0,5 mmol/l lager!!! Zij heeft alle recht om trots te zijn op haar fantastische prestaties. En aangezien het statinegebruik in de praktijk niet is veranderd, komt dit dus door haar intensive begeleiding en adviezen aan haar patiënten op het gebied van lifestyle.
In het nabijgelegen ziekenhuis is men echter in zak en as. De zorgverzekeraar dreigt het contract te verbreken, omdat bij de jaarlijkse rapportage aan de Inspectie blijkt dat het gemiddelde cholesterol juist zo'n 0,5 mmol/l hoger ligt dan het jaar ervoor. En dat terwijl zo'n 70% van de patiënten een statine krijgt. Of het ziekenhuis maar even wil verklaren, waarom zijn zulk broddelwerk aleveren!!
Mw. Jansen heeft keurig haar behandelresultaten in een Open Office spreadsheetje bijgehouden. En dat is handig, omdat hiermee netjes kan worden gekeken naar de uitslagen van cholesterol, HDL en triglyceriden (TG). En zij heeft op de recente opfriscursus keurig geleerd dat je de Friedewald formule kunt gebruiken om het LDL-cholesterol uit te reken. Zij kent de formule uit haar hoofd: LDL = Totaal Chol - HDL - (0,45 * TG). En zij weet ook dat je die formule niet mag gebruiken als het triglyceriden gehalte boven de 4,5 mmol/l is. Zo heeft het spreadsheet in één keer alle LDL-uitslagen voor haar uitgerekend. En omdat het LDL nu niet meer chemisch hoeft te worden bepaald in het huisartsenlab, maar netjes wordt uitgerekend, heeft zij ook nog eens veel geld bespaard. En dat is natuurlijk fijn met al die diabeteszorggroepen, die voor een appel en een ei moeten werken. Ieder dubbeltje is er één. Vandaar dat patiënten ook niet meer naar het ziekenhuis worden verwezen, dat scheelt ook geld.
In het ziekenhuis ging het heel anders. Daar werden voor het jaarrapport uit het laboratoriumsysteem alle uitslagen van LDL-cholesterol opgevraagd van de patiënten, die een DBC (Diagnose Behandel Combinatie) Diabetes Mellitus hadden gekregen van hun behandelend internist. En vervolgens werd een gemiddelde LDL-cholesterol uitslag gekregen. Jammer genoeg kon geen onderscheid worden gemaakt tussen type 1 en type 2 diabetes, omdat het DBC systeem daar niet in voorziet. Dat hadden ze in het begin even vergeten. En jammer was helemaal dat het LDL-cholesterol veel hoger uitviel dan het jaar ervoor. Kwam dat door de nieuwe arts-assistenten? Of had de diabetesverpleegkundige Klaassen haar taak in het begeleiden met leefstijladviezen van haar patiënten verwaarloosd, want ze kregen wel allemaal een statine.
Het wordt tijd dat u nu ernstige nattigheid voelt. Want wat is er in het ziekenhuis gebeurd? Het laboratorium had een nieuwe LDL meting in gebruik genomen, en het bleek dat deze meting een systematisch 0,4 tot 0,7 mmol/l hogere uitslag opleverde dan wanneer het LDL-cholesterol (zoals vroeger) werd berekend via de Friedewald methode. En de praktijkondersteuner had juist het omgekeerde traject bewandeld. Door het LDL-cholesterol weer te gaan uitrekenen via haar spreadsheet waren haar resultaten een stuk gunstiger uitgevallen. Het verschil tussen hemel en hel wordt dus verklaard door verschillen in metingen, en niet door prestaties. Maar voor de HDL meting die mw. Jansen was niets veranderd, nog steeds hetzelfde apparaat. Maar toen bleek dat de firma die de reagentia leverde, hieraan iets had veranderd, zodat het laboratoriumhoofd al wist dat hierdoor deze uitslag zo'n 6-10% hoger uit ging vallen. Helaas heeft dat bericht nooit iemand van de hulpverleners bereikt.
En hiermee komen we aan de moraal van dit verhaal: iedereen staart zich zo blind op de resultaten van een laboratoriumuitslag, dat hieraan magische waarheid wordt toegekend. Het resultaat van een bloedbepaling is naar ons idee 100% betrouwbaar. Maar we weten al heel lang dat de variatie van het cholesterol gehalte van dag tot dag zo'n 10 - 15% is. En bijna geen enkele hulpverlener is op de hoogte van de door 'zijn' laboratorium gebruikte meetmethoden, laat staan dat men weet wanneer er iets in een bepalingsmethode verandert. En wat te denken als een ziekenhuis ineens besluit om bepalingen voortaan in Duitsland te laten plaats vinden? Door dit soort veranderingen in meetmethodiek is het al hachelijk om je eigen prestaties te beoordelen, laat staan dat het mogelijk of verstandig is om hulpverleners of ziekenhuizen onderling op prestaties te vergelijken.
Maar het grootste probleem hebben de patiënt en de dokter in de spreekkamer, als je daar goed over nadenkt. Immers, als de LDL uitslag met methode B 0,5 mmol/l hoger uitvalt dan methode A, dan betekent dit dan in heel Nederland zo'n 200.000 mensen méér voor behandeling met een cholesterol verlagend medicijn in aanmerking komen. Het is lang niet altijd gemakkelijk om te onderscheiden welk van de twee methoden het beste is. De consequenties zijn echter gigantisch.
Wetenschappelijk literatuur over dit onderwerp:
1. Hempe JM, Gomez R, McCarter RJ Jr, Chalew SA. High and low hemoglobin glycation phenotypes in type 1 diabetes: a challenge for interpretation of glycemic control. J Diabetes Complications 2002; 16: 313-20
2. Chalew SA, McCarter RJ, Thomas J, Thomson JL, Hempe JM. A comparison of the Glycosylation Gap and Hemoglobin Glycation Index in patients with diabetes. J Diabetes Complications 2005; 19: 218-22
3. McCarter RJ, Hempe JM, Chalew SA. Mean blood glucose and biological variation have greater influence on HbA1c levels than glucose instability: an analysis of data from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2006; 29: 352-5
